گفت‌وگو با مزدک دانشور
انسیه ابراهیمی: بسیاری از کسانی که دست بازار را تنظیم‌گر همه مناسبات اقتصادی جامعه می‌دانند، از ورود آن به سه حوزه آموزش، سلامت و امنیت پرهیز دارند. درواقع بسیاری از جریان‌های راست این سه حوزه از زندگی انسانی را به تنظیمات بازار نمی‌سپارند؛ در ایران اما دیوار بازار ابتدا بر سر مدرسه خراب شد و آموزش از اولین حوزه‌هایی بود که وارد عرصه رقابت شد. گویی سرمایه‌داری بازار از ابتدا می‌خواست نیروی پای‌کار خود در نسل‌های آینده را بسازد. سودجویان به آموزش اکتفا نکردند و به‌مرور بخش‌هایی از نظام سلامت نیز زیر سایه بازار قرار گرفت. این وضعیت چه باری بر جامعه تحمیل کرد؟ ورود دست‌های سودجوی بازار به حوزه سلامت چه تأثیری بر زندگی مردم گذاشت؟
با مزدک دانشور، پزشک و متخصص انسان‌شناسی پزشکی و عضو انجمن جامعه‌شناسان، به بررسی این موارد پرداختیم.
***
نظام سلامت در ایران در چه بستری شکل گرفته است و چه نیروهایی آن را برساخته‌اند؟
پزشکی در ایران با تأسیس مدرسه دارالفنون وارد مرحله‌ای از شناخت نوین شد؛ یعنی شناخت بدن انسان به شیوه‌ای کمّی و تجربه‌پذیر که پیش از آن و در نظام طبایع سابقه نداشت. این شیوه شناخت اما در پیوند با دولت مدرن به سویه اصلی پزشکی در ایران تبدیل شد و نظام درمان بر اساس آن شکل گرفت. از سال ۱۳۱۳ و تأسیس سالن تشریح دانشگاه تهران دولت به پزشکان اجازه مداخله در بدن انسان زنده و مرده را داد که تا پیش از آن متعلق به نهادهای سنتی بود. معنای کلی این مجوز این بود که دولت مدرن مرزهای جدیدی را بر بدن انسان ترسیم می‌کرد و قدرت خود را با مهر پزشکان مدرن بر بدن ساکنان این سرزمین می‌زد. این تفوق به معنای مرگ و از بین رفتن رویکردهای سنتی به درمان و پزشکی نبود، بلکه این شیوه‌ها در زندگی روزمره افراد به‌خصوص اجتماعات سنتی‌تر خود را تداوم داد و گاه با گرفتن حمایت‌های پیدا و پنهان از حاکمیت پس از انقلاب خود به رقیبی برای نظام مدرن و جهانی طب بدل شد.
با توجه به سابقه طولانی طب در ایران، آیا در حال حاضر رویکردهای متفاوتی را نسبت به پزشکی می‌توان رصد کرد و یا طب مدرن سیطره کاملی بر سپهر اجتماعی دارد؟
اگر بخواهم به دو کلان روایت در نظام سلامت ایران اشاره کنم، می‌توانم به رویکرد جهانی و مدرن و رهیافت سنتی و محلی اشاره کنم که گاه با همدیگر رقابت و دشمنی داشته‌اند و گاه به همزیستی روی آورده‌اند. هرچند این دو رویکرد ذیل نظام سرمایه‌داری به زیست خود ادامه می‌دهند و درجات بالایی از کالایی شدن بدن و سلامت را در درون خود پذیرا شده‌اند.
این تقسیم‌بندی از منظر کلان‌روایت‌های موجود در این نظام است، اما می‌توان تقسیم‌بندی‌های دیگری را نیز از منظر کرونولوژی تاریخی یا میزان مداخله دولت یا غلبه سرمایه بر آن بر این ساختار مترتب شد. از نگاه من تلاش‌های پراکنده نظام بهداری در دوران رضاشاه یا حتی قبل‌تر در راستای مایه‌کوبی آبله در دوران قاجار، با ورود ادارات «اصل ۴» به ایران پس از جنگ جهانی دوم و با مبارزه با مالاریا و ساخت توالت‌های بهداشتی که اکنون هم ما از آن استفاده می‌کنیم، شکل جدی‌تری به خود گرفت. از این پس بود که مداخله دولت و سازمان‌های مربوط در جامعه و محیط زندگی افراد به یک وظیفه یا حداقل امتیاز تبدیل شد که دولت‌ها می‌توانستند به آن مفتخر باشند. چنان‌که سپاه بهداشت به‌عنوان بخشی از انقلاب سفید شاه و مردم یکی از مواردی بود که حکومت خودکامهِ آن سال‌هایِ ایران به آن می‌بالید.
در دوران پهلوی دوم به‌عنوان مدعی راهبرِ رسیدن به دروازه‌های تمدن بزرگ، چه سیاست‌هایی در حوزه سلامت اجرا شد؟
مزیت نظام سلامت پهلوی دوم نه در نظام ادعایی بیمه‌های درمانی کامل و رایگان، آن‌طور که شاه شرط ورود به تمدن بزرگ می‌دانست، بلکه در ایجاد خانه‌های بهداشت و تربیت بهورز در روستاهای ایران بود: یعنی مرکز اصلی مرگ‌ومیر مادران، نوزادان و کودکان از بیماری‌های تنفسی-گوارشی و واگیردار. با تربیت نیروهای بومی و ایجاد یک شبکه هرچند ناقص برای مداخله‌های بهداشتی و پیشگیری توان جامعه برای حفاظت از کودکان و مادران افزایش یافت. در همین دوران (برنامه‌های ۴ و ۵ توسعه پهلوی دوم) بود که کنترل موالید به یکی از برنامه‌های اصلی اجتماعی دولت بدل شد و به مادران بسیاری کمک کرد که کنترل زندگی خود را در دست بگیرند و توجه و منابع محدود خود را معطوف به تربیت فرزندان کنند و نه فرزندآوری.
این نکته حتماً باید یادآوری شود که همچون توسعه ناموزون و مرکب پهلوی، توسعه شبکه بهداشت و اثرگذاری سیاست‌های بهداشتی و پیشگیری هم نامتوازن بود و در مناطق شهری و روستایی، مرکز و حاشیه تفاوت‌های اساسی داشت و نباید اثر این عدم توازن را حتی امروز نیز فراموش کرد.
انقلاب ایران در سال ۱۳۵۷ چه تأثیری روی این روند داشت؟
انقلاب بهمن ۱۳۵۷ آغاز یک دوران دیگر بود. تا آنجا که در دولت موقت دکتر کاظم سامی، وزیر بهداری آن روزها، طرحی را برای ایجاد طب ملی و پزشک خانواده ارائه داد (البته در کتاب خاطرات آقای محمدعلی عمویی به نام صبر تلخ آمده که این طرح به درخواست دکتر سامی و از سوی شعبه پژوهش حزب توده ایران نوشته شده است). سرنوشت این طرح همانند دیگر طرح‌های مترقی چون بازرگانی خارجی، زمین شهری و قانون کار با وتوی محافظه‌کاران به ناکامی منجر شد؛ اما در دولت میرحسین موسوی به‌تدریج و از سال ۱۳۶۴ با سرعت بیشتری توسعه شبکه بهداشتی در دستور کار قرار گرفت. اولویت دولت میرحسین، جنگ و سلامت مردم بود.
اگر به آمارهای زادوولد، مرگ‌ومیر مادران و نوزادان (که آمارهای بسیار گویایی هستند) توجه شود، اثر خانه‌های بهداشت و توسعه شبکه سلامت را بر توانمندی زنان و مادران ایرانی در امر بارداری و حفاظت و نگهداری از خود و کودکانشان را مشاهده می‌کنیم. به‌طور خلاصه توسعه این شبکه که با تلاش نیروهای ترقی‌خواه بدنه وزارت بهداشت جلو رفت، زمینه پیشرفت زنان و به‌خصوص زنان مناطق محروم را تا حدی فراهم کرد. این توسعه و پیشرفت به‌رغم جنگ و شرایط بسته سیاسی و اجتماعی حاصل تزریق اندیشه‌های چپ به بدنه دولت بود و پس از جنگ و آغاز دوره هاشمی تغییری اساسی کرد.
این تغییرات را می‌توان در کنار تغییرات کلان اقتصادی و رویکرد نیروهای انقلابی دید. اگر قانون اساسی برآمده از انقلاب را بخوانیم می‌بینیم که اقتصاد در تعریف انقلابیون آن زمان محملی بود که در بستر آن رشد و تعالی انسان میسر می‌شد. به زبان دیگر اقتصاد حک شده (به تعبیر پولانی) باید در خدمت گرداندن امور اجتماع و بازتولید مناسبات انسانی می‌بود. این انگاره‌ها را در فصول مربوط به حقوق ملت می‌توان به‌وضوح دید؛ اما در دولت هاشمی و با شروع سیاست‌های بانک جهانی و صندوق بین‌المللی پول (آنچه امروز به‌اختصار نئولیبرالیسم نامیده می‌شود) این بخش‌های قانون اساسی به‌خصوص اصل ۴۴ مورد بازنگری غیراصولی قرار گرفتند و به‌دلخواه سرمایه و قدرت تغییر معنا دادند.
از اوایل دهه ۱۳۷۰ و شروع دولت دوم هاشمی روند خصوصی‌سازی‌ها به بهداشت و درمان هم رسید. ابتدا درمان به علت هزینه‌های بالای آن هدف قرار گرفت و طرح خودگردانی نوین بیمارستان‌ها آغاز شد. این طرح چند هدف را دنبال می‌کرد. اول تعرفه پذیر کردن درمان و تغییر پرداختی به پزشکان از شکل پرداخت ثابت fix payment به شیوه پرداخت در ازای خدمت fee for servic؛ دوم تغییر رابطه قدرت و ثروت در نهادهای بیمارستانی برای اینکه یک قشر الیت و نخبه شکل بگیرد و این قشر مدافع و توجیه‌کننده وضع موجود شود؛ سوم گذاشتن بار مالی و حتی خدماتی بر دوش مردم و تأمین هزینه‌ها از جیب شهروندان. هرچند امروز این روند تا آنجا پیش رفته که حتی بخش‌های بیمارستان‌های دولتی نیز خصوصی شده‌اند و امر آموزش پزشکی در آن‌ها دچار اختلال شده است.
در مسئله بهداشت و پیشگیری هم با آنکه در اوایل دولت هاشمی و با کمک گرفتن از شبکه خانه‌های بهداشت، کشور ما خیلی زودتر از دیگر کشورهای همسایه به اهداف توسعه هزاره Millennium Development Goals (MDG) رسید، اما این شبکه‌ها نیز از خصوصی‌سازی در امان نماندند؛ البته این شکل از خصوصی‌سازی به‌صراحت اختصاصی‌سازی بیمارستان‌های دولتی نبود، بلکه به شیوه پیمانکاری و واگذاری جلو می‌رفت. در این شیوه کار، مخاطبان و مراجعان در ابتدا متوجه تغییر رابطه با خانه‌های بهداشت نمی‌شدند، چون دولت این خانه‌ها را به ازای مبلغ مشخصی به افرادی واگذار می‌کرد و آن‌ها می‌بایست خدمات موظف را به مراجعان ارائه دهند، اما تغییر رابطه از سوی کاربران بهداشتی درک می‌شد. در این تغییر این امکان وجود داشت که کاربران مردم و مراجعان را به شکل بار بر دوش خود ببینند، زیرا هر فرد سرانه مشخصی داشت و اگر افراد به مرکز مراجعه می‌کردند آن سرانه مصرف می‌شد و اگر مراجعه نمی‌کردند آن مبلغ در جیب پیمانکار باقی می‌ماند. این درجه از کالایی و بازاری شدن رابطه بین نهادهای سلامت و شهروندان به‌طور کل خلاف نظر انقلابیون و طراحان قانون اساسی بود. در اصل بیست و نهم قانون اساسی به‌صورت خاص نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به‌صورت بیمه و غیره، حقی همگانی دانسته شده است که دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک‌یک افراد کشور تأمین کند. در این اصل حتی عبارت شهروندان کشور و یا مالیات‌دهندگان ذکر نشده، بلکه اهالی ساکن در کشور منظور نظر بوده است و می‌توان این تفسیر مترقی را داشت که مهاجران و پناهندگان نیز شامل این اصل می‌شوند.
نظام سلامت در ایران در دوره‌هایی پتانسیل بالایی در مواجهه با بحران‌ها داشته است. برای مثال ریشه‌کنی فلج اطفال در شرایطی که جنگ هم در جریان بود. در جریان مواجهه با پاندمی کووید عملکرد نظام سلامت چطور بود؟
برای اینکه به ارزیابی نظام سلامت و درمان در همه‌گیری کووید ۱۹ و یا به بیان معروف کرونا برسیم نیاز است که شَمایی از طرح تحول سلامت داشته باشیم. طرح تحول سلامت در ظاهر یک طرح انقلابی برای تحرک بخشیدن به بیمارستان‌ها و کاهش سهم پرداختی بیمار بود. این طرح که در ظاهر طرحی اجتماعی و مترقی به نظر می‌رسید به دلایل گوناگون (که بارها نوشته‌ام و در اینترنت قابل دستیابی است) یک طرح نئولیبرالیستی است و در راستای توزیع پول و دیگر منابع به یک قشر نخبه بیمارستانی طراحی شده است. این طرح که در حقیقت تکمیل‌کننده طرح خودگردانی نوین بیمارستان‌ها و ترجمه کتاب کالیفرنیا بود، سهم دریافتی پزشکان اتند و قشر نخبه بیمارستانی را بسیار بالا برد و در مقابل ۹۰ درصد اقشار بیمارستانی بازنده این طرح بودند. تا آنجا که اختلاف دریافتی یک دانشجوی تخصص پزشکی (رزیدنت) با استادش به ۵۰ تا ۱۰۰ برابر رسید و در لایه خدمات بیمارستانی سخن از خصوصی‌سازی و واگذاری آشپزخانه‌های بیمارستان‌ها به بهانه شلوغی و وقت نداشتن مدیران بیمارستان‌ها می‌رفت! از زمان تأسیس نظام طب دانشگاهی اساتید صاحب کرسی قدرت فائقه‌ای بر زیردستانشان داشته‌اند. این قدرت به اشکال گوناگون و به ضرر این دانشجویان پیش رفته است تا آنجا که ساختاری برای تحقیر نظام‌مند دانشجویان برساخته است. اگر خبرهای این روزها را دنبال کرده باشید سخن از خودکشی سریالی دانشجویان تخصصی است و برای درک این موضوع باید به ریشه‌های این نابرابری و تحقیر نظام‌مند توجه کرد.
اما اشاره به طرح تحول سلامت به این دلیل بود که بر اساس نظریه‌های نوین که در کتاب‌های ترازسنج و تراز درونی اثر ویلکنسون و پیکت به‌خوبی نظریه‌پردازی شده است، هرچه نابرابری (در قدرت و ثروت) در یک جامعه بیشتر باشد، حس همدلی و همراهی، فداکاری و ایثار و به‌طور کل زندگی اجتماعی بیشتر دچار خدشه می‌شود. رسیدگی به بیماران در یک بیمارستان بیش از همه به همدلی و همکاری و فداکاری نیاز دارد. وقتی در این اجتماع رابطه عمودی بسیار شیب‌دار باشد، شما نمی‌توانید از بازندگان یعنی پرستاران، رزیدنت‌ها، دانشجویان پزشکی، کادرهای پیراپزشکی و بیماریاری و حتی کادرهای اداری، انتظار داشته باشید که برای بیماران فداکاری کنند. حس فداکاری در این اجتماع کم‌رنگ می‌شود و به خلاقیت‌های فردی و ایثارهای موردی بازمی‌گردد. این اجتماع به‌جای آنکه محلی برای رشد خصایص انسانی باشد، به مکانی برای کشتن این احساسات شریف بدل می‌شود. پس می‌توان حدس زد که ناکارآمدی بخش درمان یا سنگرهای نظام سلامت در برابر این همه‌گیری می‌تواند ناشی از این نابرابری نهادینه‌شده و تشدیدیافته باشد.
بهانه موافقان ورود بخش خصوصی به حوزه سلامت، کمبود منابع و فرسودگی بیمارستان‌ها و کم بودن تخت‌های بیمارستانی است. با وجود ورود بخش خصوصی به نظر می‌رسد این مشکل همچنان پابرجاست (به‌ویژه در مواجهه با کرونا ویروس که حتی به دلالی تخت بیمارستانی و فروش تخت در بازار سیاه نیز انجامید)، این بهانه تا چه اندازه درست است؟
یکی از دلایلی که مدافعان نئولیبرالیسم و خصوصی‌سازی در ایران مداوم آن را تکرار می‌کنند این است که خصوصی‌سازی می‌تواند به خدمات‌رسانی بهتر به بیماران کمک برساند و بخش خصوصی سریع‌تر و بهتر به «مشتریان» خود رسیدگی می‌کند. به‌عنوان مثال شهردار اسبق تهران به بانکداری خصوصی اشاره می‌کند و ناکارآمدی و کندی بانک‌های دولتی را تخطئه می‌کند. چون همه گزاره‌های ایدئولوژیک نیمی از حقیقت عامدانه پنهان می‌شود. این مدافعان به‌عمد فراموش می‌کنند که مشکلات و عوارض خصوصی‌سازی را بربشمارند و-البته آن‌ها که فراموش نمی‌کنند- ولی نباید فراموش کرد که به‌احتمال زیاد از این روند سود می‌برند. این مدافعان بانک‌های خصوصی از سرعت گرفتن کار مشتریان سخن می‌گویند، اما از میزان خلق پول و اعتبارات که به تورم و نقدینگی شگفت‌آور سال‌های اخیر منجر شده سخنی نمی‌گویند. از تفسیر خلاف نص اصل ۴۴ قانون اساسی حرفی به میان نمی‌آورند و در برابر توزیع به‌شدت نامتوازن اعتبارات و وام‌ها ساکت و صامت هستند.
خصوصی‌سازی در ایران به بهانه کارآمدی مثل خصوصی‌سازی خطوط اتوبوسرانی است. ابتدا به بهانه شلوغی ایستگاه‌ها، اتوبوس‌های تمیز و تندرو در همان خطوط مشغول به کار می‌شوند، اما پول بلیت آن‌ها بیشتر است. عده‌ای خسته و مستأصل از خرج‌های دیگرشان می‌زنند تا بتوانند سریع‌تر به خانه برسند و زمان بیشتری در کنار خانواده باشند، بعد از مدتی این اتوبوس‌های تندرو تبدیل به همان اتوبوس‌های قبلی می‌شوند و حالا فقط قیمت بلیت افزایش پیدا کرده و بخشی از خطوط به افراد خاص واگذار شده است! دولت این بازی را هر از گاهی انجام می‌دهد و به بهانه کارآمدی همان خدمات سابق را با رنگ و لعابی بهتر و البته قیمتی افزون‌تر به شهروندان می‌فروشد. مثال‌های متعددی در این زمینه وجود دارد و از همه واضح‌تر ناکارآمدی شبکه مخابرات است که چه در دوران دولتی بودن و چه در حال حاضر مشکلات خاص خود را دارد. فقط دیگر بخشنامه‌های دولت در زمینه آزاد بودن کلاب هاوس را نمی‌خواند!
دومین نکته در مسئله خصوصی‌سازی این است که خصوصی‌سازی در خلأ صورت نمی‌گیرد، بلکه افرادی که برنده مزایده‌ها یا مناقصه‌ها هستند عموماً کسانی هستند که یا وابسته به منابع قدرت و ثروت هستند یا اینکه چنان به چم و خم دستگاه بوروکراسی وارد هستند که می‌توانند سهمی از خصوصی‌سازی را نصیب خود کنند. اصالتاً بخش بالادستی بوروکراسی ایران موافق خصوصی‌سازی است به خاطر اینکه در این مسیر خود صاحب بخشی از ابزار تولید می‌شود و در عین حال از تلاطم‌های سیاسی نیز برکنار می‌ماند؛ زیرا در تلاطم‌های سیاسی مدیران دولتی ممکن است عوض شوند اما صاحبان کسب‌وکارها می‌توانند آن را حفظ کنند. به همین دلیل در کشوری که بودجه میلیارد دلاری عمرانی تصویب می‌شود، به‌صورت میلیاردی برداشت سرمایه از آن صورت می‌گیرد!
سومین نکته درباره خصوصی‌سازی‌ها، فشار بر نیروهای کار است. وقتی خصوصی‌سازی و یا پیمان‌سپاری اتفاق می‌افتد، نیروهای کار از قراردادهای دولتی و مدت‌دار دور می‌شوند و اعتماد به نفس درگیری با کارفرما را ندارند. مسئله بعدی این است که در یک واحد کاری (مثلاً بیمارستان) چند شرکت پیمانکاری به کار مشغول‌اند و برای همین نیروهای کاری آن‌ها با یکدیگر ممزوج نمی‌شوند و حس مشترک در میان آن‌ها شکل نمی‌گیرد. به همین دلیل نیروهای بالادستی خیالشان از اعتراضات نیروهای کار تا حدی راحت می‌شود؛ زیرا آن‌ها به قدیمی‌ترین اندرز سیاست عمل کرده‌اند: تفرقه بینداز و حکومت کن!
خصوصی‌سازی چه تأثیری بر زندگی مردم که مخاطب نظام سلامت هستند دارد؟
خصوصی‌سازی باعث عوض شدن رابطه بین پزشک-نهاد درمان- بیمار می‌شود؛ یعنی در یک بیمارستان خصوصی به‌عنوان یک بنگاه اقتصادی تلاش می‌شود که حداکثر سود از روند درمان حاصل شود. روند درمان یعنی انجام روندهای مختلف تشخیصی-مداخله‌ای برای بیمار. پس در این بنگاه اقتصادی از معاینه بدن گرفته تا آزمایش و عکس‌برداری و جراحی و بستری باید سود حاصل شود. این سود از بیمار اخذ می‌شود یعنی کسی که به اختیار به آن بنگاه اقتصادی نرفته، بلکه به‌اجبار به آنجا به پناه آمده و مستأصل است؛ یعنی یک خریدار صاحب اختیار وجود ندارد و رکن رکین بازار که نئولیبرال‌ها تا این حد سنگ آن را به سینه می‌زنند، ناقص است. مسئله دوم این است که بازار درمان دو سوی خریدار و فروشنده دارد که در میان این دو رابطه‌ای به‌شدت شیب‌دار برقرار است؛ یعنی به علت تخصصی بودن پزشکی و طولانی بودن دوره تحصیل دانش و آگاهی پزشک از موضوع، اینجا درمان، قابل‌مقایسه با بیمار نیست و بیمار نمی‌تواند درستی و صحت نظر فروشنده را ارزیابی کند. مسئله سوم این است که درمان به‌مثابه یک کالا از یک کیفیت یکدست و پیوسته برخوردار نیست؛ یعنی همیشه از یک پروسه جراحی یک نتیجه حاصل نمی‌شود و حتی اگر همه‌چیز به‌درستی انجام شود ممکن است یک یا تعدادی از بیماران از آن روندهای مداخله‌ای منفعتی نبرند. به همین دلیل کالای درمان هیچ گارانتی یا تضمینی ندارد و بیمار باید زیر هر برگه‌ای که به ریسک و خطرات آن درمان خاص اشاره می‌کند امضا بزند و اعلام رضایت کند و درنهایت هم بدون منفعت بردن از درمان، هزینه‌ها را از جیب پرداخت کند. این همان بازاری است که مدافعان بازار آزاد سنگ آن را به سینه می‌زنند و آن را سنگر آزادی! می‌خوانند. آیا هیچ نشانی از آزادی و اختیار انسانی در بازار سلامت می‌بینید؟ آیا نابرابری حاصل از خصوصی‌سازی می‌تواند به کارآمدی نظام آموزش، بهداشت و درمان بیفزاید؟ آیا خصوصی‌سازی و نابرابری حس همدلی و فداکاری را در کادر درمان افزون می‌کند؟ و در یک کلام آیا خصوصی‌سازی به نفع بیمار است؟ پاسخ من به این پرسش‌ها منفی است و فکر می‌کنم اگر خصوصی‌سازی در هر عرصه‌ای نادرست باشد، در حوزه سلامت به‌طور ویژه نادرست است.■
