گفت‌وگو با محمود توکلی
کار یک بار و دو بار نیست. بارها سم‌زدایی کرده و چندین بار بستری شده و باز روز از نو، روزی از نو. این تصویر برای اطرافیان افراد معتاد آشناست. روند ترک اعتیاد، چه برای فرد معتاد و چه برای اطرافیانش راهی سخت و همراه با تلخی است و شوربختانه درصد کمی از بیماران بر غول اعتیاد چیره می‌شوند. در این میان مراکز ترک اعتیاد متعددی وجود دارد و هرکدام روشی را پیشنهاد می‌کند. برخی نیز از استیصال خانواده‌های بیماران سوءاستفاده می‌کنند و در این گیرودار دنبال معامله‌ای پرسود هستند. در شماره ۹۴ نشریه چشم‌انداز ایران، مطلبی با عنوان «تجارت اعتیاد» منتشر شد که در آن به‌تفصیل در گفت‌وگویی با مسئول یکی از کمپ‌های اختیاری درباره روش بستری ترک اعتیاد بحث شده بود. در این شماره با دکتر محمود توکلی، پزشک درمانگر اعتیاد، درباره روش درمان سرپایی به گفت‌وگو نشستیم. وی پژوهشگر اعتیاد و عضو هیئت مؤسس مرکز تحقیقات اعتیاد دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی است.
لازم به ذکر است این مطالب تنها برای آشنایی خوانندگان با روش‌های ترک اعتیاد است و نشریه چشم‌انداز ایران هیچ‌کدام از این روش‌ها را نه تأیید می‌کند و نه رد.
***
در آغاز بفرمایید چه روش‌هایی برای درمان اعتیاد وجود دارد؟
در یک تقسیم‌بندی کلی می‌توانیم درمان‌های اعتیاد را به دو دسته تقسیم کنیم: الف) درمان‌های پرهیز مدار؛ و ب) درمان‌های جایگزین با دارو.
روش‌های پرهیزمدار به‌وفور در کشور ما توسعه پیدا کردهاند؛ نظیر انجمن معتادان گمنام که هزاران گروه در سرتاسر کشور وجود دارد و درمان این‌ها به شکل گروه‌درمانی و برنامه‌های دوازده قدم مطرح می‌شود و مخاطبان خاص خود را دارد.
درمان‌های گروه دوم بیشتر پزشک‌محوربوده و به دو صورت بستری و درمان سرپایی انجام می‌شود. در حال حاضر در ایران برای درمان بستری بیمارستانی قانونی وجود ندارد، اما فرم‌های ساده‌تر را به نام مراکز RD (سم‌زدایی سریع) به میزان کافی سازمان بهزیستی و دانشگاه‌های علوم پزشکی راه‌اندازی کردهاند. درمان سرپایی نیز در کلینیک‌های ترک اعتیاد (کلینیک‌های متادون) انجام می‌شود. در حدود ۸ هزار مرکز درمان سرپایی در سراسر کشور وجود دارد. خدمات این کلینیک‌ها شامل درمان‌های نگه‌دارنده و سم‌زدایی است.
سم‌زدایی به این معناست که فردی به مدت یک هفته تا ده روز بستری می‌شود و در این مدت بدنش از مواد پاک می‌شود. چون هزینه این خدمات در بیمارستان‌های روان‌پزشکی خیلی زیاد است –قریب روزی یک میلیون تومان- عملاً کمپ‌های بازتوانی رشد زیادی کردهاند. این کمپ‌ها هم همان کار بیمارستان را انجام می‌دهد، با این تفاوت که کادر پزشکی متخصص در آنجا وجود ندارد و هزینه‌ها بسیار نازل است. اساس کار این مراکز این است که دسترسی بیمار به مواد مخدر قطع شود. طبق تحقیقات ستاد مبارزه با مواد مخدر، در شهر تهران برای دسترسی به مواد مخدر تنها پنج دقیقه زمان لازم است. این زمان برای تهیه نان پانزده دقیقه است. دسترسی آسان به مواد مخدر یکی از عوامل خطرآفرین و مشکل‌زاست که متأسفانه اثربخشی درمان را نیز پایین می‌آورد.
مرکز درمان سرپایی، خدمات خود را که شامل مشاوره و روان‌درمانی و قطع مواد و جایگزین‌کردن داروی شبه‌مخدر است، به شکل سرپایی انجام می‌دهد. بیماران به شکل روزانه و هفتگی به این مراکز مراجعه می‌کنند و طی ساعاتی که در مرکز هستند ویزیت می‌شوند یا در گروه رفته و در آخر داروی آگونیست خود را مصرف می‌کنند و ممکن است برای دو یا سه روز در هفته نیز دوز منزل داده شود.
از انواع دیگر مراکز بازتوانی اقامتی به‌جز کمپ‌ها، مراکز TC و اردوگاه‌های اجباری ترک را می‌توان نام ببریم. TC نوعی اجتماع درمان‌مدار است. هدف از این درمان این است که فرد از نظر باور و شناخت و احساس و عملکرد بازتوان شود و مفاهیمی همچون دوستی، عشق، مسئولیت و اعتماد را دوباره یاد بگیرد. برخی نظریه‌های روان‌شناسی می‌گوید افراد معتاد به دلیل پرورش در خانواده‌های نامناسب این مفاهیم را یا اصلاً نیاموخته‌اند یا به‌طور مناسب آموزش نگرفته‌اند. در این مراکز اجتماعی شبیه به اجتماعات بیرون تشکیل می‌شود و این مفاهیم از طریق کارهای اجرایی آموزش داده می‌شود.
پس از سم‌زدایی چند درصد افراد به مصرف دوباره روی می‌آورند؟
در ایران تحقیقات آینده‌نگر خیلی ضعیف است، یعنی امکان پیگیری این موضوع وجود ندارد که پس از سم‌زدایی چند درصد افراد دوباره به مصرف مواد مخدر روی می‌آورند؛ بنابراین ناگزیریم به تحقیقات بین‌المللی اتکا کنیم. آمارهای جهانی حاکی از آن است که سه ماه پس از سم‌زدایی حدود ۳۰ درصد از افراد به مصرف روی می‌آورند و چنانچه پیگیری را به مدت شش ماه ادامه دهیم، این رقم به حدود ۴۰ تا ۶۰ درصد می‌رسد و پس از نه ماه حدود ۶۰ تا ۷۵ درصد می‌شود و پس از یک سال با حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد عود بیماری روبه‌رو هستیم (البته در تحقیقات مختلف آمار متغیر است.) این آمار مربوط به کشورهای پیشرفته است. به نظر می‌رسد ارقام در ایران بیشتر باشد، چون در آن کشورها استانداردهای درمانی فوق‌العاده خوب است و خدمات پیگیری پس از ترک به شکل اصولی و دقیق وجود دارد و فرد باید دائماً به مراکز درمانی مراجعه کرده و آموزش‌ها و مهارت‌های پس از ترک را بگیرد، حال‌آنکه ما چنین شرایطی را در ایران نداریم.
چرا درمان‌ها در این کلینیک‌های سرپایی طولانی می‌شود؟ بسیاری از مردم اعتقاد دارند این کلینیک‌ها فقط یک منبع درآمدزایی °است و اعتیاد دیگری را جایگزین می‌کنند. نظر شما چیست؟
احتمالاً صحبت مردم برمی‌گردد به روش درمان نگه‌دارنده با آگونیست‌ها (داروهای شبه‌مخدر). در این روش یک جایگزین برای مواد مخدر به فرد داده می‌شود. این جایگزین می‌تواند دارو یا شبه‌مخدر باشد. این درمان می‌تواند چند ماه تا چند سال ادامه پیدا کند. هنگامی‌که که فرد وضعیت مناسب‌تری پیدا کرد و کارکردهای فردی و خانوادگی و اجتماعی‌اش بهبود پیدا کرد، مثلاً ارتباطش با خانواده بهتر شد، خشم و اضطرابش فروکش کرد، خودکنترلی و میل و وسوسه مصرف مواد در او کمتر شد و بیماری‌هایی همچون افسردگی و هیجان‌های متغیر در او درمان شد، ممکن است بتواند دارو را قطع کند و زندگی عاری از مواد را شروع کند. یکی از مشکلات ما درمانگران این است که مصرف متادون و داروهای آگونیست برای این افراد یک برچسب منفی محسوب می‌شود، این فشارها که از طرف خانواده و اطرافیان وارد می‌شود، به‌شدت مخل درمان است و بیمار را وا‌می‌دارد با وجود آنکه از نظر جسمانی یا روانی آمادگی قطع داروها را ندارد، تحت فشار اطرافیان دارو را قطع کند و مجدداً به اعتیاد روی آورد. اگر ما به تعریف بیماری اعتیاد طبق متون علمی توجه کنیم، ماهیت بیماری اعتیاد شبیه فشارخون و آسم و دیابت و بیماری‌های مزمن است. آیا کسی که دیابت دارد و مصرف‌کننده دارو است، می‌تواند پس از یک ماه یا مدت کوتاهی دارو را قطع کند؟ به‌محض اینکه یک بیمار دیابتی داروهایش را کنار بگذارد، عوارض بیماری آشکار می‌شود و قند خون بیمار افزایش پیدا می‌کند. ماهیت این بیماری این است که فرد معتاد به‌احتمال زیاد آن را حفظ خواهد کرد و فقط از صورتی به‌صورت دیگر تبدیل می‌شود. تا زمانی که فرد تحت درمان باشد، بیماری کنترل می‌شود و به‌محض رهاکردن درمان سقوط می‌کند. اعتیاد یک بیماری سخت، مزمن، عودکننده و بسیار پرهزینه است و اما مطالعات آینده‌نگر در حوزه بین‌المللی نیز اثربخشی بهتر درمان‌های طولانی و نگه‌دارنده را بر روش‌های قطع سریع نشان داده است. به نظر بنده سیستم درمان در کشور ما خوب کار می‌کند، اما سیستم بازتوانی اجتماعی ما به‌شدت دچار نقص است. چون بیمار پس از بهبود نسبی باید وارد اجتماع شود، چیزی که در اصطلاح به آن Social Integration می‌گویند؛ یعنی خانواده، دوستان و اجتماع او را به‌عنوان یک انسان عادی بپذیرد و با او همراهی کند. چون انسان برای بقا و زندگی به روابط عاطفی و خانوادگی و شغلی و کسب درآمد نیاز دارد؛ یعنی یک زندگی طبیعی. چقدر شرایط اجتماعی ما در حال حاضر چنین شرایطی دارد؟ هم‌اکنون در کشور میلیون‌ها جوان بیکار و بی‌آتیه داریم! پس چگونه انتظار داریم این افراد که جزو آسیب‌پذیرترین گروه‌ها هستند، بازتوان شوند؟ وزارت رفاه باید چاره‌ای بیندیشد، و الا به این افراد در حال درمان افزوده می‌شود و در آینده شاهد یک بحران اجتماعی فراگیر خواهیم بود.
برخی از این مؤسسات درمان سرپایی دچار آسیب‌هایی هستند ازجمله فروش غیرقانونی متادون. این موضوع چقدر شایع است؟
درصدی از نشت متادون در همه جای دنیا وجود دارد. متأسفانه این رقم در ایران بسیار زیاد است و یکی از مشکلاتی که به وجهه درمانگران ما خیلی آسیب زده همین است. از طرفی تعداد مراکز درمانی افزایش بی‌حدوحصری داشته و همین افزایش به مشکلات دامن زده است. با این حال نباید کلیت این موضوع نادیده گرفته شود که اثربخش‌ترین نوع درمان همین است، اما اینکه چرا در کشور ما با این معضلات دست‌به‌گریبان است، باید دلایلش را از مسئولان اجرایی جویا شد؛ اما تا جایی که اطلاع دارم و ظاهراً گزارش‌هایی هم هست، از سرچشمه تولید دارو، توزیع و حتی درمان نشت داریم. خوب باید سیستم‌های نظارتی قوی‌تری گذاشته شود، اما من همچنان از کلیت درمان دفاع می‌کنم و آن را ساده‌ترین و ارزان‌ترین و در دسترس‌ترین و کارآمدترین می‌دانم.
خانواده‌ای که به دنبال مرکزی برای بهبودی فرد معتاد است، چگونه می‌تواند مراکز درمانی مناسب را پیدا کند؟
متأسفانه در حال حاضر سامانه‌ای که این مراکز را معرفی کند وجود ندارد. البته خط ملی مشاوره اعتیاد هست که تا حدودی مراکزی را که استانداردهای بهتری دارند معرفی می‌کند. یکی از برنامه‌های وزارت بهداشت رتبه‌بندی این مراکز بود که متوقف شد. چون تعداد این مراکز زیاد است و ارگان‌های نظارتی هم نیروی انسانی آموزش‌دیده و با کیفیت برای بازرسی آن‌ها ندارند. یک راه‌حل این است که این نظارت‌ها به نهادهایی همچون نظام پزشکی یا نهادهای صنفی درمانگران تفویض شود یا همان طرح رتبه‌بندی مراکز در دستور کار جدی قرار گیرد و بخشی از نظارت‌ها را به خود مراکز درجه یک واگذار کرد.
گفته می‌شود اعتیاد به متادون یکی از سخت‌ترین اعتیادها است و به همین دلیل برخی این روش درمانی را رد می‌کنند.
این تصور اشتباه است و باعث شده در خانواده‌ها واهمه‌ای کاذب ایجاد شود. متادون به‌عنوان دارو ویژگی‌های جالبی دارد. طول اثر تریاک در بدن حدود دو ساعت است، بنابراین فرد ناچار است برای اینکه وضعیت خلقی و هیجانی نزدیک به طبیعی پیدا کند، دائماً در طول روز گرفتار سوءمصرف آن شود. گاهی فرد تا روزی هفت هشت ساعت برای مصرف مواد وقت صرف می‌کند. هرچقدر هم سن فرد بیشتر شود، تأثیر مواد در بدن بنا بر خاصیت تحمل، کمتر می‌شود. زمان تأثیر و نشئگی برای هروئین حتی از تریاک نیز کمتر است یعنی در حدود بیست دقیقه. متادون ماده‌ای است که می‌تواند تا ۹۵ درصد عوارض مصرف‌نکردن مواد مخدر را در بدن خنثی کند و می‌تواند فرد را از نظر خلقی و هیجانی تا ۲۴ ساعت در وضعیت نزدیک به طبیعی نگه دارد و کافی است که در شبانه‌روز یک بار مصرف شود. پس بیمار نیاز به صرف وقت ندارد و می‌تواند ساعت‌هایی را که صرف سوءمصرف کرده بود به کار مولد یا در کنار خانواده بگذراند. هنگام قطع مصرف علائم محرومیت و خماری از بدو قطع شروع شده و اوج و شدت علائم محرومیت در روزهای ۱۸ تا ۲۴ خواهد بود. به همان دلایلی که گفتیم یک ماده طولانی‌الاثر است. درحالی‌که اوج علائم برای تریاک در روزهای چهارم و پنجم است؛ بنابراین علائم فیزیکی ترک در فرد معتاد به تریاک پس از حدود ده روز از بین می‌رود، ولی این علائم در فردی که متادون مصرف می‌کرده، پس از ۲۳-۲۴ روز هنوز وجود دارد و این موضوع باعث شکل‌گرفتن این باور اشتباه شده که متادون خیلی بدتر از تریاک است. این نقطه قوت یک ماده است که می‌تواند تا ۲۴ ساعت از بروز علائم جلوگیری کند. الآن تحقیقات دارویی به سمتی رفته که موادی کشف کنند تا پس از یک بار مصرف، فرد مدت طولانی‌تری بی‌نیاز از مصرف باشد. البته مواردی از سوء‌درمان هم وجود دارد که اغلب در اثر مراجعه‌نکردن به مراکز رسمی و مجاز به وجود می‌آید و محصول خوددرمانی و یا تهیه دارو از عطاری و بازار سیاه است. متأسفانه این مسائل به وضعیت درمان اصولی و صحیح لطمه زده است. فرد با مشکل اعتیاد سبکی که به ترامادول داشته و به یک مرکز درمانی مراجعه کرده به او اشتباهاً متادون تجویز کردهاند. این درمان‌های ناقص هم باعث شده این باور شکل بگیرد که متادون ماده خطرناکی است.
آیا دوز این ماده در طول زمان کم می‌شود یا مصرف باید ادامه داشته باشد؟
این موضوع به شرایط بیمار بستگی دارد. کسی که توانایی پایین‌آوردن دوز مصرف را داشته باشد، این کار انجام می‌شود؛ اما به‌طورکلی با آن تعریف اعتیاد که گفته شد مزمن و عودکننده و پیچیده است و همچنین ضعف خدمات و بازتوانی اجتماعی در کشور ما و همچنین دسترسی بسیار فراوان و راحت به انواع مواد، قطع‌های سریع خیلی توصیه نمی‌شود. کما اینکه می‌بینیم افراد به کمپ‌ها برای قطع مراجعه می‌کنند اما طولی نمی‌کشد که بیماری دوباره عود می‌کند.
هزینه‌های این درمان چقدر است و آیا بیمه‌ها این هزینه‌ها را پوشش می‌دهند؟
هزینه‌های مشاوره، ویزیت پزشک و دارو در مجموع ماهانه از ۸۰ هزار تا ۲۰۰ هزار تومان می‌شود. این خدمات شامل بیمه نمی‌شود، البته ظاهراً بیمه در درمانگاه‌های دولتی شروع به خدمات‌دهی کرده است. یکی از اولویت‌دارترین برنامه‌ها در دولت بعدی بیمه این اقشار است. متأسفانه طرح تحول سلامت که طرح خوبی هم بود به فرودست‌ترین اقشار و نیازمندترین طبقه که همین معتادان هستند، هیچ‌گونه توجهی نداشت درحالی‌که باید در نظام ما که داعیه‌دار اخلاق و عدالت اسلامی هستیم، به این قشر توجه خاص شود.
جامعه چه‌کارهایی می‌تواند بکند که فرد معتاد از چرخه بهبودی خارج نشود؟
- پرهیز از انگ‌زدن؛
- پذیرش فعالانه و مؤثر بیماران درمان‌شده و همدلی و همراهی و همکاری با آن‌ها؛
- پذیرفتن و کنار‌آمدن در مقابل حذف و به حاشیه راندن (ساماندهی و جمع‌آوری و ایزوله‌کردن).
