سید کاظم ملکوتی
اهمیت مسئله
خودکشی رفتاری آگاهانه است که برخی افراد در شرایط خاص به آن اقدام می‌کنند که ممکن است به فوت منجر شود. در تعاریف علمی با رفتارهای مختلف خودکشی شامل وجود افکار خودکشی (با شدت‌های مختلف)، داشتن برنامه برای اقدام به خودکشی، اقدام به خودکشی (که به فوت منجر نشده باشد) و خودکشی (اقدامی که به فوت منجر شده باشد) مواجه می‌شویم. هریک از موارد فوق اهمیت خود را دارد و نیازمند اقدام پیشگیرانه متناسب است. رفتارهای برشمرده در حال افزایش است و اقدام نکردن به‌موقع می‌تواند به فوت فرد در معرض خطر منجر شود.
خودکشی امروزه تنها یک موضوع بهداشت و روان نیست،۱ بلکه به‌علت اهمیت آن و مشارکت عوامل مختلف روانی، اجتماعی و اقتصادی در بروز رفتارهای خودکشی به‌عنوان یک موضوع بهداشت عمومی محسوب شده و نیازمند مداخله پیشگیرانه در ابعاد مختلف است.
اهمیت موضوع پیشگیری خودکشی از آنجا بیشتر خود را نشان می‌دهد که سازمان جهانی بهداشت، راهبردها و برنامه‌های مشخص پیشگیرانه برای تمام کشورها، اعم از توسعه‌یافته یا درحال‌توسعه پیشنهاد کرده است (۱) و سال ۲۰۱۹، روز جهانی بهداشت روان را «پیشگیری از خودکشی» نام‌گذاری کرد. ازجمله اهداف سازمان جهانی بهداشت کاهش ۱۰ درصد از نرخ خودکشی تا سال ۲۰۲۰ برای کشورهای عضو خود است (۲).
این در حالی است که روند نرخ خودکشی (که تعداد اقدام یا فوت را برحسب ۱۰۰ هزار نفر جمعیت محاسبه می‌کنند) طی دو دهه اخیر در کشور ما رو به افزایش بوده است (۳) که این خود نگرانی‌هایی را برای متخصصان بهداشت روان در سطح کشور ایجاد کرده است. نرخ اقدام به خودکشی و خودکشی در تمام مناطق کشور یکسان نیست و از ۳ تا ۲۰ در ۱۰۰ هزار متفاوت است، ازاین‌رو برنامه‌های پیشگیری خود به برنامه‌های ملی و منطقه‌ای ویژه نیازمند است.
ریسک فاکتورها و عوامل خطر برای خودکشی
رفتارهای خودکشی به عوامل روانی، خانوادگی، اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی مرتبط است. ازاین‌رو نیاز به اقدام پیشگیرانه در سطوح مختلف توسط دستگاه‌های مختلف اجرایی دارد. خوشبختانه مطالعات بسیار زیادی در کشور ما در مورد عوامل خودکشی انجام شده است که به نظر این‌جانب نیاز به مطالعات بیشتر را در این زمینه مرتفع کرده است.
در بعد روانی، وجود اختلالات روان‌پزشکی خطر اقدام و فوت ناشی از اقدام را ۵ تا ۶ برابر افزایش می‌دهد. از میان اختلالات روان‌پزشکی، افسردگی در رأس آن‌ها قرار دارد. سایر ویژگی‌های روان‌شناختی مانند شدت رفتارهای پرخاشگرانه و تکانشی و ناامیدی از مواردی است که خطر رفتارهای خودکشی را افزایش می‌دهد. مصرف الکل می‌تواند خطر اقدام به خودکشی را تا ۳ برابر افزایش دهد (۴)، حتی مصرف سیگار (در افراد سیگاری) می‌تواند نرخ خودکشی را تا ۲ برابر افزایش دهد که می‌تواند به دلیل وجود افسردگی پنهان در این افراد باشد. تکرار اقدام به خودکشی خطر فوت را تا ۹ برابر افزایش می‌دهد که اهمیت پیشگیری را نشان می‌دهد. وجود برخی از ویژگی‌های شخصیتی مانند شخصیت مرزی خطر اقدام مکرر را افزایش می‌دهد. از مؤلفه‌های پیدایش شخصیت مرزی سابقه آسیب‌های روانی، جسمانی و جنسی در دوران کودکی است که اهمیت سلامت روان در دوران کودکی و نوجوانی را نشان می دهد (۵, ۶).
در بعد خانوادگی، اختلاف بین‌نسلی، وجود پدرسالاری، تبعیض جنسیتی بین پسرها و دخترها، وجود خانواده‌های کنترل‌کننده شدید، یا بالعکس فقدان نظم خانوادگی می‌تواند خطر خودکشی را افزایش دهد. افراد ۱۵ تا ۳۵ ساله به‌ویژه ۲۰ تا ۳۰ ساله، افراد با سطح سواد کمتر و درآمد پایین در معرض خطر بیشتری هستند. به‌طورکلی مردان ۲ تا ۳ برابر بیشتر از زنان اقدام منجر به فوت دارند، لیکن در برخی از مناطق کشور به‌ویژه مناطق غربی کشور فوت ناشی از خودکشی بین زن و مرد برابر می‌شود. همچنین اقدام به خودکشی در مردان مجرد و زنان متأهل (به‌ویژه در ۵ سال اول زندگی) بیشتر دیده می‌شود. اختلافات خانوادگی میان زوجین تازه ازدواج کرده یا فرزندان (به‌ویژه دختر) و والدین بر سر موضوعاتی مانند موفقیت تحصیلی و یا روابط عاطفی با جنس مخالف ازجمله استرسورهای شایع پیش از اقدام به خودکشی است.
ازنظر فرهنگی، پذیرش رفتارهای خودکشی به‌عنوان یک رفتار هنجار و معمول در مقابله با مشکلات می‌تواند زمینه‌ساز این‌گونه رفتارها باشد. تهدید مکرر به خودکشی در محاوره‌های معمول در خانواده و جامعه قبح این رفتارها را می‌زداید و آن را به یک واکنش طبیعی مبدل می‌سازد. پذیرش این رفتارها از سوی مقامات و مسئولان فرهنگی جامعه نیز بر وخامت اوضاع خواهد افزود.
از میان عوامل اقتصادی بیکاری می‌تواند خطر فوت ناشی از خودکشی را تا ۶ برابر افزایش دهد. فقر و بیکاری خود نیز زمینه‌ساز افسردگی است. عوامل کلان اقتصادی مانند نرخ توسعه‌یافتگی اثر منفی در نرخ رفتارهای خودکشی دارد به‌طوری‌که در مناطق با نرخ بالای شاخص توسعه انسانی (که شامل مؤلفه‌های سواد، درآمد و مشارکت زنان است)، با کاهش خودکشی مواجه هستیم (۵-۷).
استیگما و خودکشی
استیگما (احساس ننگ از داشتن بیماری) نقش مهمی در بهبود سلامت روان به‌طور عام و پیشگیری از خودکشی به‌طور خاص دارد. به‌علت استیگما کسانی که از ناراحتی روانی حتی موارد خفیف رنج می‌برند مانع از بیان درد و آلام خود و استفاده از خدمات بهداشت روان جامعه می‌شوند (۸). در ایران ۲۳ درصد از افراد به‌نوعی دچار اختلال خفیف و یا شدید (نوع شدید تنها ۳ تا ۵ درصد است) هستند.
وجود حس ننگ در فرد آسیب‌پذیر یا حتی درگیر اعضای خانواده مانع از اقدام به‌موقع درمانی و پیشگیرانه برای خودکشی می‌شود. در کنار حس ننگ و عار وجود موانع امنیتی و سیاسی در سطح کلان جامعه نیز خود مزید بر علت شده و مانع از بیان مشکلات مربوط به خودکشی در سطح کلان جامعه می‌شود، به‌طوری‌که حتی مقامات بهداشت روان کشور از بیان کلمه «خودکشی» امتناع می‌ورزند و آن را به «رفتارهای خود آسیب‌رسان» و یا «مرگ خودخواسته» که اخیراً از سوی محافل هنری مطرح شده بود، مبدل می‌سازند. احساس ننگ فردی (احساس ضعیف‌النفس بودن)، احساس ننگ خانوادگی (باری بر دوش خانواده بودن)، احساس ننگ اجتماعی (لکه ننگی برای جامعه قلمداد شدن) مانع از شناخت و درمان و کاهش نرخ خودکشی می‌شود. اولین نتیجه این برخورد، خودداری فرد آسیب‌دیده از بیان اینکه «… من فکر خودکشی دارم…» به پزشک است. فرد از خودش، خانواده و جامعه خجالت می‌کشد که بگوید «من ناامید هستم و فکر خودکشی دارم». کتمان این درد روانی خود می‌تواند به نتایج وخیم‌تری منجر شود. به همین دلیل در سال ۲۰۱۷، شعار سازمان جهانی بهداشت «با من حرف بزن» بود تا افراد را ترغیب کند در مورد درد و رنج روانی خود گفتوگو کنند و خجالت نکشند (۹).
پیشگیری از خودکشی
آیا رفتارهای خودکش قابل پیشگیری است؟ همواره این سؤال از متخصصان برنامه بهداشت روان پرسیده می‌شود، آیا می‌شود از اقدام کسی که می‌خواهد به زندگی خود پایان دهد پیشگیری کرد؟ پاسخ در یک کلمه «بلی» است که به توضیحات زیر نیاز دارد تا ابعاد آن روشن‌تر شود.
تمام کسانی که خودکشی می‌کنند همه در یک سطح از نظر روانی، فکری، اقتصادی و اجتماعی قرار ندارند، از این‌رو نمی‌توان برای همه نسخه واحدی تجویز کرد. لیکن پاسخ کلی مثبت است. مطالعات بین‌المللی و کشوری انجامشده موفقیت برنامه‌های پیشگیری از رفتارهای خودکشی را نشان داده‌اند. سازمان جهانی بهداشت برنامه زیر را که متکی بر مطالعات وسیعی است، معرفی می‌کند.
ایجاد خدمات سلامت روان:
مطالعات نشان داده‌اند در کشورهای غربی بیش از ۹۰ درصد و در کشور ما و کشورهای همسایه کسانی که در اثر اقدام به خودکشی فوت کرده‌اند ۶۰ تا ۸۰ درصد دچار اختلالات روان‌پزشکی بودهاند که در رأس آن‌ها اختلال افسردگی و اختلال خلقی دوقطبی قرار دارند. نیمی از موارد فوق به اختلال افسردگی مبتلا هستند که قابل درمان و کنترل است. هم‌زمان با درمان این اختلالات افکار مرگ و خودکشی از بیمار زدوده می‌شود. هرچند ممکن است مجدداً عود کند (زمان عود بیماری ممکن است حتی تا چند سال تکرار نشود)، لیکن اولاً معلوم نیست که مجدداً با فکر خودکشی همراه باشد و ثانیاً در صورت بروز فکر و یا اقدام به خودکشی با اقدام درمانی مناسب مجدداً مرتفع خواهد شد (۱۰).
ایجاد خدمات درمانی پیگیری فرد اقدامکننده به خودکشی
۲۵ درصد افراد اقدامکننده به خودکشی ممکن است در شش ماه اول پس از اقدام مجدداً اقدام به خودکشی کنند، ازاین‌رو ایجاد خدمات پیگیری ازجمله با تلفن می‌تواند تا نزدیک به ۳ برابر خطر اقدام مجدد را کاهش دهد (۱۱). ایجاد چنین خدماتی به‌ویژه در بیمارستان‌های محل ارجاع اقدام‌کنندگان به خودکشی می‌تواند بسیار مؤثر باشد (۱۲). وجود استیگما و احساس ننگ و عار در ۸۰ درصد مراجعان و خانواده آن‌ها مانع از استفاده از این خدمات می‌شود که در حال حاضر در مراکز بهداشتی وجود دارد (۱۳).
آموزش رسانه‌های رسمی و کنترل رسانه‌های مجازی
اطلاع‌رسانی صحیح خبر خودکشی در رسانه‌ها نقش مهمی در پیشگیری از ازدیاد رفتار خودکشی دارد. رفتار خودکشی مسری است و با خبر خودکشی به‌ویژه افراد شناخته‌شده جامعه می‌تواند در افراد مستعد و هواداران وی تسری یابد. از این آگاهی درمی‌یابیم نحوه انتشار نقش مهمی در سطح جامعه دارد. در سطح صفحات و کانال‌های مجازی افراد و کانال‌های غیررسمی که خبر خودکشی به‌صورت غلط منتشر می‌شود، طبعاً حتی ترغیب به خودکشی می‌شود، راهکارهای قانونی برای مدیریت و پایش این اخبار و آموزش خبرنگاران در کشور ما وجود ندارد.
آموزش پزشکان، مدیران و مسئولان ادارات و کلیه کسانی که نقش کلیدی در سازمان‌ها دارند می‌تواند در شناسایی به‌موقع افراد در معرض خطر و اقدام پیشگیرانه مؤثر باشد. از این‌رو شناسایی افراد در معرض خطر اقدام به خودکشی تنها به روان‌پزشکان و روانشناسان محدود نمی‌شود. به‌ویژه پزشکان عمومی نقش مهمی در این راهبرد دارند، چراکه بیشتر مراجعه‌کنندگان قبل از روان‌پزشکان به پزشکان عمومی برای در میان گذاشتن رنج‌های جسمانی و روانی خود مراجعه می‌کنند. پژوهش‌ها نشان می‌دهند آموزش و حساس‌سازی پزشکان تا ۵۰ درصد در شناسایی و کاهش نرخ خودکشی می‌تواند موثر باشد. وجود استیگما در سطح فردی، خانوادگی و اجتماعی نقش پزشکان را در شناسایی به‌موقع و اقدام عاجل خنثی می‌کند (۱۰, ۱۴).
دسترسی نداشتن به وسایل خودکشی
گفته می‌شود اگر کسی بخواهد خودش را بکشد، مهم نیست که به این وسایل دسترسی داشته باشد یا خیر، مهم آن است که وی چنین قصدی دارد. در ظاهر این جمله درست به نظر می‌رسد، لیکن باید توجه داشت در اکثر موارد میل به خودکشی شبیه به منحنی زنگوله می‌ماند که این میل به‌تدریج اوج می‌گیرد و در رأس آن اختیار از کف وی خارج می‌شود و با قرار گرفتن در یک خلسه روانی اقدام به خودکشی می‌کند. اگر در این شرایط روانی به داد مراجع برسیم و یا وسیله خودکشی در دسترسی وی نباشد، به‌زودی این حالت روانی سپری می‌شود و به‌صورت موقت هم که شده فرد از فکر خودکشی منصرف می‌شود و زمانی را در اختیار متخصصان قرار می‌دهد تا اقدام پیشگیرانه به عمل آورند (۱۵). دسترسی به وسایل خطرناک با میزان کشندگی بالا مانند سلاح گرم و یا قرص برنج خطر فوت ناشی از خودکشی را افزایش می‌دهد. استفاده از قرص برنج که در کشور ما شایع است خطر فوت بالای ۷۰ در صد دارد که در حال حاضر همچنان افراد را قربانی خود می‌سازد (۱۵). کشور هند موفق شده است دسترسی به سموم کشاورزی (که آن هم میزان کشندگی بالایی دارد) را کاهش دهد و با این روش نرخ خودکشی را کاهش دهد.
حمایت از افراد اقدامکننده به خودکشی
با مشاهده فردی که اقدام به خودکشی می‌کند تصور می‌شود وی خود را در بن‌بست زندگی می‌پندارد، امیدی به آینده ندارد، روزنه‌ای برای گره‌گشایی مشکلات خود و رنج روانی خود نمی‌بیند و در یأس و تنهایی کامل به سر می‌برد. آیا می‌توان چنین فردی را نصیحت کرد؟ آیا صحیح است که وی را سرزنش کرد؟ آیا درست است که به او ضعیف‌النفس بگوییم؟ آیا مناسب است که به وی امید واهی و دل‌خوش‌کنک بدهیم؟
به نظر نمی‌رسد که هیچ‌یک از موارد فوق برای مراجعه‌کننده و فرد در معرض خطر کارساز و مناسب باشد. او در این شرایط بحرانی تنها دو گوش و یک سینه فراخ نیاز دارد که به رنج و دردش گوش فرا دهیم، قضاوت نکنیم حتی در دل خود! اجازه دهیم از رنج‌های خود با ما سخن بگوید و با تمام توان خود به حرف‌های وی گوش فرا دهیم و وی را درک کنیم. ما میدانیم که خودکشی هیچ‌گاه راه مناسبی برای حل مشکلات نبوده است، لیکن گفتن این جمله در شرایطی که فرد در آتش رنج روانی خود می‌سوزد؛ یعنی زمان مناسبی را انتخاب نکرده‌ایم.
چالش‌های برنامه ملی پیشگیری از خودکشی
کشور ما از معدود کشورهای منطقه است که دارای برنامه ملی پیشگیری از خودکشی لااقل از پانزده سال گذشته تاکنون بوده است، لیکن موفق به کاهش نرخ خودکشی نشده است. برنامه مدون و مناسبی طراحی شده است لیکن در عمل و صحنه اجرا موفق نبوده است. شاید دلایل آن را در موارد زیر بتوان جست‌وجو کرد:
۱- طولانی بودن برنامه: هنگامی‌که برنامه دارای اجزای بسیار باشد طبعاً اجرا و کنترل آن دشوار خواهد بود. به نظر می‌رسد با کاهش استراتژی‌ها و برنامه‌های آن می‌توان تسلط بیشتری به موارد کمتر ولی مؤثرتر برنامه‌ها داشت؛
۲- فقدان برنامه اجرایی دقیق
۳- اجرای برنامه در سطح ملی باید در نظر داشت که نرخ خودکشی در تمام استان‌ها و شهرستان‌های یک استان مشابه نیست، از این‌رو محدود کردن عرصه اجرا می‌تواند به موفقیت آن کمک کند.
۴- فقدان بودجه مشخص برای اجرای برنامه: ادغام بودجه با سایر برنامه‌های بهداشت روان اجرای آن را در محاق ابهام قرار می‌دهد.
۵- کمبود منابع انسانی در سطح وزارت بهداشت برای کنترل برنامه در سطح ملی یا استانی
۶- همکاری بین بخشی بسیار ضعیف برای اجرای برنامه‌ای که خود جزو برنامه‌های سلامت عمومی محسوب می‌شود؛
۷- وجود استیگما در مدیران و مسئولان کشوری که اعتقاد به برنامه‌های پیشگیری از خودکشی را کم‌رنگ می‌کند؛
۸- فقدان هماهنگی حتی میان معاونین وزارت بهداشت در حوزه بهداشت، درمان و پژوهش که استراتژی‌های پیشگیری از خودکشی ملی را تحقق بخشد. نظر به اینکه در برنامه ملی استراتژی بهداشتی، درمانی و تحقیقاتی گنجانده شده است، به نظر می‌رسد معاونت‌های فوق حداقل در برخی از استان‌ها که نرخ خودکشی بالاست باید با یکدیگر همسو و هم‌قدم باشند (۱۴).
منابع:
- Fleischmann A, Arensman E, Berman A, Carli V, De Leo D, Hadlaczky G, et al. Overview evidence on interventions for population suicide with an eye to identifying best-supported strategies for LMICs. Glob Ment Health (Camb). 2016;3:e5.
- World Health O. National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators. Geneva: World Health Organization; 2018 2018.
- Hassanian-Moghaddam H, Zamani N. Suicide in Iran: The Facts and the Figures from Nationwide Reports. Iran J Psychiatry. 2017;12(1):73-7.
- Ghanbari B, Malakouti SK, Nojomi M, De Leo D, Saeed K. Alcohol Abuse and Suicide Attempt in Iran: A Case-Crossover Study. Glob J Health Sci. 2015;8(7):58-67.
- Malakouti S, Nadushan A. Self-Immolation in Iran. 2021. p. 31-45.
- Rasouli N, Malakouti SK, Rezaeian M, Saberi SM, Nojomi M, De Leo D, et al. Risk Factors of Suicide Death Based on Psychological Autopsy Method; a Case-Control Study. Arch Acad Emerg Med. 2019;7(1):e50.
- Malakouti SK, Taban M, Nojomi M, Eftekhar Ardebili M, Mohammadi Farsani H, Ghiasi Z, et al. Comorbid psychiatric diagnosis in suicide attempters using self-immolation and self-poisoning: A case-control and multisite study. Journal of Suicide Prevention. 2019;1(1):25-32.
- Masoomi M, Hosseinikolbadi S, Saeed F, Sharifi V, Jalali Nadoushan AH, Shoib S. Stigma as a barrier to suicide prevention efforts in Iran. Frontiers in Public Health. 2023;10.
- Organization WH. World Health Day 2017: Depression: Let’s Talk 2017 [1 jul 2023]. Available from: https://www.who.int/campaigns/world-health-day/2017/en/ ↗.
- Malakouti SK, Nojomi M, Poshtmashadi M, Hakim Shooshtari M, Mansouri Moghadam F, Rahimi-Movaghar A, et al. Integrating a suicide prevention program into the primary health care network: a field trial study in Iran. Biomed Res Int. 2015;2015:193729.
- Malakouti SK, Nojomi M, Ghanbari B, Rasouli N, Khaleghparast S, Farahani IG. Aftercare and Suicide Reattempt Prevention in Tehran, Iran. Crisis. 2022;43(1):18-27.
- Ghanbari B, Khaleghparast S, Alavi K, Malakouti SK. Educating and Encouraging the Use of 123 Social Emergency Services in Suicidal Subjects. Journal of Suicide Prevention. 2019;1(1):9-13.
- Malakouti K, Nojomi M, Ghanbari B, Karimi H, Rasouli N, Fathi M, et al. Scaling up the Health System at Provincial Level to Conduct Telephone Follow -Up Program for Suicide Reattempters in West Azerbaijan, Iran, 2017-2018. Journal of Suicide Prevention. 2020;2(1):3-14.
- Malakouti SK. Evaluation of Iran’s National Suicide Prevention Program: The Lessons Learnt. Journal of Suicide Prevention. 2019;1(1):35-40.
- Taban M, Malakouti SK, Ranjbar H, Eftekhar Ardebili M, Motavalian SA, Zarghami M, et al. Making a symbolic gesture: a qualitative examination of self-immolation in Iran. Quality & Quantity. 2019;53:2117-30.
