گفت‌وگو با پیام روشنفکر
مهدی فخرزاده: عمر نظام سلامت در ایران حدود نیم‌قرن است. در این نیم‌قرن، سیاست‌های متفاوتی در مسیر نظام سلامت ایران قرار داشته است. از دهه ۷۰ شمسی هم‌زمان با رها کردن افسار خصوصی‌سازی، آموزش و پرورش نیز به دست تنظیم‌گر بازار سپرده شد. این روند به‌مرور وارد حوزه سلامت نیز شد. سنگ محک اتفاقی که در حوزه‌های بهداشت، درمان و دارو اتفاق افتاده است، مواجهه نظام سلامت با بحران همه‌گیری کروناست. پیام روشنفکر، جامعه‌شناس و عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی در گفت‌وگو با چشم‌انداز ایران ابتدا روند تاریخی نظام سلامت در ایران را گفته است و سپس به ارزیابی مواجهه این نظام با بحران کرونا پرداخته است.
روند سیاست‌های حوزه سلامت در ایران چگونه بوده است؟
دریک تقسیم‌بندی مرسوم حوزه سلامت به سه بخش بهداشت، درمان و دارو تقسیم می‌شود که در پاسخ سؤال شما نیاز است هریک به تفکیک بررسی شود. ابتدا به بخش بهداشت می‌پردازم.
بهداشت علمِ پیشگیری از بیماری، طولانی کردن عمر و ارتقای سلامت انسان از طریق تلاش‌های سازمان‌یافته و انتخاب آگاهانه جامعه، سازمان‌ها، دولتی و خصوصی، اجتماعات و افراد است.
بخش بهداشت عمومی در معنای مدرن آن در ایران در نیم‌قرن اخیر شکل گرفته و قبل از آن جدی نبوده است. هرچند از ابتدای پیدایش دولت ملت‌ها و پاسخ به مسئله سلامت در آن قالب، اقداماتی پراکنده از بعد مشروطه و حتی پیش از آن در اصلاحات امیرکبیر صورت گرفته است. در دهه ۱۳۵۰ شمسی بر پایه تجربه موفق برنامه‌های مراقبت‌های اولیه بهداشتی در کشورهای سوسیالیستی آن زمان (چین و اتحاد جماهیر شوروی) و به‌منظور تأمین عدالت اجتماعی در عرصه سلامت از طریق اجتماعی کردن سلامت و فراهم آوردن مراقبت‌های بهداشتی اولیه برای روستانشینان، برنامه‌هایی را به‌صورت پایلوت به اجرا گذاردند. این نهضت به ایران هم سرایت کرد و در نیمه اول دهه ۱۳۵۰ چندین پروژه در کشور ایران، به‌منظور فراهم کردن مراقبت‌های بهداشتی اولیه در روستاها به اجرا درآمد.
درواقع یک دهه پیش از انقلاب، با کمک سازمان بهداشت جهانی در ایران سه طرح پایلوت اجرا می‌شود. یکی در آذربایجان غربی که پروژه معروفی است و همه کمابیش معترف‌اند که بنیان‌های نظام بهداشت ایران در این پروژه بود. چند پروژه دیگر یکی در توابع شیراز، در شمیرانات و یکی هم در هشتگرد و بعدها هم با برخی تغییرات توسط دکتر مجید رهنما در الشتر لرستان اجرا می‌شود. مبنای این پایلوت‌ها هم اجتماع‌محوری و مشارکت جوامع محلی در ارائه مراقبت‌های بهداشتی بوده است.
لازم است توضیح بدهم دهه قبل از انقلاب ترکیب جمعیتی ایران ۷۰ به ۳۰ به نفع روستانشینی بود و وضعیت بهداشتی این ۳۰ درصد شهری فرق داشت و کمابیش بهتر بود در شهرها بجز وزارت بهداری، در زمینه بهداشت، شهرداری‌ها هم فعالیت‌هایی در حد بهداشت عمومی داشتند، ولی چون دسترسی به جمعیت پراکنده روستایی سخت بود مسئله برنامه‌ریزان این بود که مدلی برای پوشش همه جمعیت پیدا کنند.
در یکی از این پایلوت‌ها یعنی طرح آذربایجان، تلاش شد از خود مردم روستا کسانی آموزش داده شوند تا بتوانند به امر توسعه سلامت کمک کنند. این پروژه با همت وزارت بهداری، انستیتو تحقیقات بهداشتی دانشگاه تهران و سازمان جهانی بهداشت در سال‌های ۱۳۵۱ تا ۱۳۵۵ در هفده روستای آذربایجان غربی در منطقه چنغرانلو به اجرا درآمد.
در سومین مجمع جهانی بهداشت که در سال ۱۳۵۵ و با حضور ۱۳۴ کشور جهان در آلماآتا (مرکز جمهوری قزاقستان) برگزار شد و اجلاس مهمی در حوزه بهداشت است و گویا قبل انقلاب اشرف پهلوی تلاش داشته که این اجلاس در ایران برگزار شود، بیانیه‌ای با نام سیاست بهداشت برای همه یا Health For All قرائت می‌شود که سیاست معروفی شد و بیان می‌داشت که در دهه‌های آینده (تا سال ۲۰۰۰ میلادی) هدف اجتماعی و اصلی دولت‌ها و سازمان جهانی بهداشت باید دستیابی همه مردم جهان به سطحی از سلامتی (در ابعاد مختلف) باشد که امکان برخورداری از یک زندگی مؤثر و مولد را برای آنان فراهم آورد. این سند اصول مراقبت‌های بهداشتی اولیه (PHC) را بنیان می‌نهد و بهداشت به‌عنوان یک حق معرفی می‌شود که باید همگانی و عمومی باشد. در سال ۱۹۷۸ در کنفرانس مراقبت‌های اولیه بهداشتی روش دستیابی به بهداشت برای همه مراقبت‌های بهداشتی اولیه Primary Care Health معرفی شد. یک سال بعد یعنی مه ۱۹۷۹ استراتژی جهانی بهداشت برای همه در سی‌ودومین اجلاس سازمان جهانی بهداشت تصویب شد و نمایندگان کشورهای عضو پذیرفتند که استراتژی‌های کشوری بهداشت برای همه را بر اساس مراقبت‌های اولیه بهداشتی، تدوین کنند و به مرحله عمل درآورند. در فضای دوقطبی جهان آن روز بنیاد راکفلر در امریکا در ۱۹۷۹ اجلاسی در ایتالیا برگزار می‌کند که طرح HFA هزینه‌بر است و به‌جای آن باید سیاست انتخابی داشت؛ یعنی از بین جمعیت بخش‌هایی که درخطر هستند انتخاب و به او خدمات داده شود، ولی جهان راه اول را برمی‌گزیند که البته بعدها و با روی کار آمدن اندیشه‌های نئولیبرال تا حدودی مغلوب دیدگاه دوم می‌شود.
در هر حال با توجه به پایلوت آذربایجان که پیش‌تر مورد تأیید و تحسین سازمان بهداشت جهانی قرار گرفته بود ایران با دست پر به این روند می‌پیوندد و قرار بوده که اقدامات بهداشتی به این مدل توسعه یابد که به انقلاب خورد و تا اواسط دهه ۶۰ پروژه راکد ماند. بعد از انقلاب سه نفر با تغییراتی در طرح آذربایجان برنامه‌ای نوشتند که همین شبکه بهداشت کنونی بر آن بنا شده است؛ دکتر کامل شادپور، دکتر سیروس پیله‌رودی و دکتر حسن وکیل که بعداً از این گروه جدا شد. در این برنامه با جزئیات تمام نقاط روستایی و شهری ایران را شناسایی و بررسی کرده بودند که اگر مرکز بهداشت با جمعیت مشخص بخواهیم درست کنیم، به چند مرکز نیاز داریم، حتی چنان جزئیاتی داشته که در مناطقی که روستاها پراکنده است یک روستا به نام قمر را مشخص کرده بودند که مرکز بزرگ‌تر آنجا باشد. نیروهای مستقر در این مراکز باید واکسن بزنند، به زنان باردار سرکشی کنند یا کارهای بهداشت محیط را بکنند و محاسبه شده بود که این نیروها چه آموزش‌هایی نیاز دارند همه این‌ها در کتابی به نام طرح گسترش شبکه بهداشت مدون و منتشر شد.
ورود این سه به سیستم بهداشت چطور بود؟
پس از وزیر شدن دکتر مرندی در سال ۱۳۶۳، دکتر حسین ملک افضلی در سال معاون بهداشت شد و به گفته خودشان با آن تیم از زمان سپاه بهداشت آشنایی قبلی داشت. او از این طرح باخبر می‌شود و با دکتر مرندی صحبت می‌کند که طبقه ششم ساختمان وزارتخانه در خیابان حافظ را در اختیار این تیم قرار دهد و ستاد گسترش شبکه بهداشت ایران تشکیل می‌شود. ظرف سه چهار سال یعنی از اواسط دهه ۶۰ تا اوایل دهه ۷۰ با وجود جنگ این پروژه توسعه اجتماعی اجرایی می‌شود. یک اتفاق جالبی که در نگاه کارشناسان دنیا مورد توجه قرار گرفت، این بود که کشور ما در زمان جنگ پروژه توسعه اجتماعی را شروع کرد، چون معمولاً در زمان جنگ این نوع پروژه‌ها متوقف می‌شود. در پیشبرد این پروژه عوامل مختلفی دخیل بودند. فضای انقلابی و انگیزه و روحیه بالای مردم برای ایجاد عدالت و توسعه در کشور و دیدگاه‌های میرحسین موسوی، مرندی و ملک افضلی و آن تیم دست‌به‌دست هم داد که این موفقیت حاصل بشود.
این‌ها گرایش چپ داشتند؟
گرایش چپ در دهه ۶۰ در ایران غلبه داشت، در میان برنامه‌ریزان مذکور گرایش‌های سوسیالیستی هم بود، اما در این ماجرا ویژگی شخصیتی افراد هم مهم بود. مرندی و ملک افضلی افرادی پیگیر و جدی بودند و کار را با جزئیات پیش بردند. حضور این دو نفر فراتر از دیدگاه‌ها برای پیشبرد این برنامه مهم بود.
نظام بهداشتی که در اواسط دهه ۶۰ و اوایل دهه ۷۰ جا افتاد تا نزدیک دولت دوم آقای احمدی‌نژاد کاملاً دولتی بود؛ البته بخش دولتی هنوز در حوزه بهداشت غلبه دارد، ولی از اواخر دولت احمدی‌نژاد و دوره دولت روحانی زمزمه‌هایی مبنی بر حضور بخش خصوصی در بهداشت شروع شد که هرچند هنوز جدی نیست، ولی نگران‌کننده است. از طرفی باید توجه داشت که آن شبکه برای ایران در دهه ۶۰ بسیار خوب طراحی شده بود و جواب داد. در آن دوره ۷۰ درصد جمعیت روستانشین بودند و شاخص‌های سلامت وضعیت نامطلوبی داشت و در طول زمان ۷۰ درصد شهرنشین شدند و تمام قوت آن مدل از شبکه این بود که در تمام روستاها پوشش و مشارکت بالا در برنامه‌ها وجود داشت. مسئله این است که الآن بسیاری از آن روستاها خالی از سکنه شدند و مردمانش در موج‌های مختلف مهاجرت کرده‌اند. در شهرها این مدل با چالش‌هایی مواجه شد و مشارکت کمتر بود؛ البته ابتکاراتی برای حل آن اجرا شد (ازجمله طرح رابطین بهداشت و پایگاه‌های تحقیقات جمعیتی) ولی هرکدام در دوره‌ای تضعیف شد.
با تمام این اوصاف نظام بهداشت ما جزو موفق‌ترین مدل‌های بهداشتی در دنیاست. در سال‌های ۱۳۴۰ تا ۱۳۵۷ یکی از اصلی‌ترین علل مرگ‌ومیر کودکان زیر پنج سال اسهال و عفونت تنفسی بود و حتی این روند تا سال‌های ۶۴ نیز ادامه داشت و در این سال ۷۴ هزار کودک به همین علل جان خود را از دست دادند. به دنبال همین موضوع دو برنامه از سوی وزارت بهداشت با کمک سازمان جهانی بهداشت اجرا شد که بنا بر آن برنامه مراقبت‌های اسهالی و برنامه مراقبت‌های تنفسی و طی یک بازه چهارساله در سال ۱۳۶۶ رقم ۴۰ هزار به ۴ هزار کاهش یافت و در حال حاضر علل یادشده فوق در مرگ‌ومیر کودکان نقش ناچیزی دارند و عمده مرگ‌ومیر کودکان در کشور به دلایل سرشتی مادرزادی و سوانح و حوادث ترافیکی است. این شبکه در راستای اهداف خود ازجمله کنترل بیماری‌های اسهالی حتی به توسعه زیرساخت‌ها هم کمک کرد. در سال ۵۵ فقط ۵۱ درصد مردم ایران به آب بهداشتی سالم دسترسی داشتند. در همان زمان این رقم برای کشور ترکیه، الجزایر و لیبی به ترتیب ۶۸، ۷۷ و ۸۷ درصد بوده و در کشورهای توسعه‌یافته نیز این میزان نزدیک به ۱۰۰ درصد بوده است. بر اساس گزارش بانک جهانی، در حال حاضر ۹۰ درصد مردم ایران به آب سالم و بهداشتی دسترسی دارند. پس از ایران، کشورهایی مانند مکزیک با ۸۵ درصد، چین ۷۷ درصد، روسیه ۷۲ درصد، اندونزی ۶۱ درصد، هند ۴۰ درصد، نیجریه با ۲۹ درصد و سودان جنوبی با ۷ درصد قرار گرفته‌اند. هرچند باز باید به موضوع توزیع نابرابر توجه داشت و اینکه چند نقطه کشور (سیستان و بلوچستان و گلستان) از این جهت وضعیت نامطلوبی دارند. بیشتر از ۵۰ درصد جمعیت ۲ میلیون و ۸۰۰ هزار نفری سیستان و بلوچستان در روستا زندگی می‌کنند. بر اساس آمارهای اعلام‌شده، ۷۰۰ هزار نفر از جمعیت روستایی سیستان و بلوچستان شبکه آب ندارند؛ هزار و ۲۶۱ روستا به‌صورت سقایی؛ یعنی با تانکر آب‌رسانی می‌شوند. سهمیه هر نفر ۱۵ لیتر در شبانه‌روز است که البته برخی اوقات این میزان هم به آن‌ها تعلق نمی‌گیرد.
دکتر مرندی در مصاحبه‌ای که با وی داشتم به این نکته تاریخی جالبی اشاره کرده است که برای کنترل بیماری‌های اسهالی و رساندن آب آشامیدنی به روستاها لوله می‌خواستیم، دولت هم باید از خارج این‌ها را می‌آورد که خیلی گران بود و پول نبود. خودمان در وزارت بهداری کارخانه‌های لوله‌سازی در اصفهان درست کردیم که این‌ها لوله‌ها را می‌ساختند و ما از آن‌ها می‌خریدیم و خلاصه هر کاری که می‌خواستیم بکنیم باید از صفر شروع می‌کردیم، حتی کارهایی مثل لوله‌کشی که اصلاً به ما ارتباط نداشت. سال‌های بعد مجلس شورای اسلامی قانونی را گذراند که روستاهای بزرگ‌تر را ما انجام بدهیم و کوچک‌تر را وزارت جهاد. ولی اول دیدیم کسی این کار را نمی‌کند، خودمان به عهده گرفتیم. هم لوله‌کشی و هم لوله ساختن، دو سه جا کارخانه لوله‌سازی تأسیس کردیم و بعدها که زمان گذشت آن‌ها را به ارگان‌های دیگر واگذار کردیم.
الآن ما برنامه ایمن‌سازی خوبی برای کودکان داریم و پوشش واکسیناسیون بالای ۹۸ درصد داریم و هرکسی به مرکز بهداشت مراجعه کند همه حتی مهاجران و جمعیت ثبت‌نشده هم واکسینه می‌شوند. کنترل بیماری‌های واگیر، برنامه‌های سلامت باروری، کاهش مرگ‌ومیر کودکان در ابتدای تشکیل شبکه بهداشت مرگ‌ومیر هنگام تولد بیش از ۳۵۰ نفر به ازای هر ۱۰۰ هزار تولد بوده است که اکنون این رقم در سال ۱۳۹۷ به ۲۱ مورد کاهش یافته است. این‌ها همه دستاوردهای مهم این نظام بهداشتی است که به افزایش شاخص امید زندگی در کشور منجر شد. میزان امید به زندگی ایرانی‌ها پیش از پیروزی انقلاب اسلامی ۵۴ سال بوده که این رقم در آخرین گزارش توسعه انسانی ۲۰۱۶ به بیش از ۷۵٫۶ سال رسیده است که رشد حدود ۲۲ سال را در حوزه امید به زندگی ایرانیان نشان می‌دهد. خلاصه این‌ها دستاورد سرمایه‌گذاری دولت در بهداشت و توسعه اجتماعی است و باید از این‌ها مراقبت کرد وگرنه به‌راحتی ممکن است به عقب برگشت.
معمولاً بهانه خصوصی‌سازی ضعف و کمبود در آن حوزه بوده. اینجا که نیازی نبوده است؟
بله. نیازی نبود. ولی از اوایل دهه ۸۰ ابتدا بحث‌هایی شد که برای توسعه پایگاه و مراکز درمانی از بخش خصوصی کمک بگیرند. بعد گفتند برای تأمین نیرو هم کمک کنند و بعدتر گفته شد این مراکز را مدیریت هم بکند. اصطلاحاتی مثل برون‌سپاری و واگذاری که در همین راستای توجیه خصوصی‌سازی ابداع شده است وارد ادبیات بهداشت هم شد، اما یک نکته از قبل یادم رفت بگویم در دولت میرحسین موسوی ساختار بخش سلامت هم تغییری اساسی کرد. ساختار سلامت ایران در زمان شاه این‌طور بود که وزارت بهداری عمده مسائل را مدیریت می‌کرد. بعد از انقلاب هم مدتی همین بود تا بعدتر در سال ۶۵ بحث ادغام نظام ارائه خدمات با ساختار آموزشی و پژوهشی سلامت مطرح شد و دکتر فاضل وزیر علوم و دکتر مرندی وزیر بهداشت موافقت کردند. هرچند دانشگاه‌ها مقاومت‌هایی داشتند، ولی نهایتاً این کار شد و نهایتاً دانشگاه‌های علوم پزشکی را از وزارت علوم جدا کردند و با وزارت بهداری ادغام شد و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شد. هدف این بود که از ظرفیت تحقیقات و آموزش هم برای درمان استفاده کنند. دانشگاه علوم پزشکی از پزشک تا کادر پرستار و کادر پیراپزشکی را تربیت می‌کند. درنتیجه با این ادغام، آموزش با فیلد اجرایی گره خورد.
پس از ادغام، ساختار کل نظام سلامت ایران به این صورت شد که وزارتخانه یک ستاد است و تعدادی دانشگاه دارد. در اوایل دانشگاه‌ها به تعداد استان‌ها و بلکه کمتر بود. به‌جای وزارت بهداشت در هر استان دانشگاه علوم پزشکی بود که معاونت بهداشت، درمان و غذا و دارو و چند معاونت دیگر داشت. هر معاونت هم مسائل زیرمجموعه در استان را پیگیری می‌کرد. بعداً در همه استان‌ها دانشگاه علوم پزشکی تأسیس شد و در بعضی استان‌ها بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی تأسیس شد. تهران از ابتدا سه دانشگاه علوم پزشکی داشت: دانشگاه‌های تهران، ایران و شهید بهشتی. استان تهران بین این سه دانشگاه تقسیم شده است. یک نکته هم اینکه در وزارت بهداشت و علوم پزشکی دانشگاه خصوصی علوم پزشکی هم نداریم. به این اعتبار تمام شبکه بهداشت ایران را این شبکه اداره می‌کند.
این‌ها همه مربوط به بخش بهداشت بود، در بخش درمان هم آیا این شبکه کاری می‌کند؟
با اینکه معاونت درمان از بهداشت جداست، ولی درواقع این شبکه بهداشت و درمان است و بر اساس نظامی از طبقه‌بندی سطوح و ارجاع بین آن‌ها کارهای درمانی هم می‌کند. اگر به خانه بهداشت بروید، دکتر هم دارند. نکته این است که این شبکه بر اساس مبناهای جمعیتی برای مثلاً هر ۲۰ هزار خانوار، یک خانه دارد. چیزی که در شهر بود را مرکز بهداشت (الآن مرکز جامع سلامت می‌گویند) و چیزی که در روستا بود را هم خانه بهداشت می‌نامیدند. با اینکه ممکن است ما به‌عنوان ساکن تهران حضور چنین نظامی را حس نمی‌کنیم، اما هرجایی که ساکن باشید، در هر رده سنی مرکز بهداشت باید آمار شما را داشته باشد و برنامه‌های مراقبت‌های بهداشتی بر اساس سن و جنس دارد. اگر فرزند شما به دنیا بیاید، باید در مرکز بهداشت منطقه خودتان واکسن‌ها را بزنید. یا اگر خانمی باردار باشد و بخواهد از سیستم دولتی مراقبت بگیرد در مرکز بهداشت منطقه خودش باید پذیرش شود. برای اینکه بتوانند جمعیت را زیر نظر داشته باشند و بفهمند چه کسی به دنیا آمده و چند کودک و نوجوان و سالمند در منطقه دارند و برای آن‌ها برنامه‌های بهداشتی خاص بریزند.
اگر این شبکه با مدیریت دولت این‌قدر درست عمل کرده است چرا باید از بخش خصوصی کمک می‌گرفتند؟
درواقع کم‌کم و پس از جنگ جمعیت حاشیه‌ای بیشتر شد و ساختار جمعیتی ایران به سمت سه‌گانه‌ای با عنوان شهر-روستا و سکونتگاه‌های اسکان رسمی و فقیرنشین یا به‌اصطلاح مناطق حاشیه‌ای رفت. طبق برخی از آمارهایی که از طرف مقامات رسمی اعلام شده است حدود ۲۰ میلیون فرد ساکن این مناطق حاشیه‌نشین داریم که احتمالاً درواقع بیشتر هم هست. مسئله اصلی هم همین است که این شبکه برای ساختار روستا-شهر طراحی شده؛ بنابراین توسعه بهداشت به مناطق حاشیه شهر یکی از بهانه‌ها بود تا بخش خصوصی وارد شبکه بهداشت بشود؛ البته فقط این نبود محدودیت منابع دولتی و استدلال‌های دیگر هم هست. هرچند حاشیه‌نشین‌ها خیلی مهم نبودند و مسئله اصلی تغییر سیاست‌ها بود. به‌خصوص از سال ۱۳۸۴ بعد از تفسیر اصل ۴۴ و ابلاغ سیاست‌های آن، این روند از صنایع بزرگ و بخش‌های وسوسه‌برانگیز شروع شد و با تأخیری چندساله که شاید ناشی از سوددهی کم بخش بهداشت است گفته شد بخش خصوصی هم بیاید تا در کار بهداشت کمک کند. همان زمان هم نقدهای جدی شد، اما چون مسئله ورود بخش خصوصی به بخش بهداشت خیلی جدی نیست و شاید در حد ۲-۳ درصد است، هنوز مسئله جدی نشده، ولی جای نگرانی دارد؛ بنابراین از سه رکن بهداشت-درمان- دارو، بهداشت هنوز دولتی است و زمزمه‌هایی شد که بخش خصوصی هم وارد شود. نقد این بود که بهداشت یک مسئله توسعه اجتماعی است و خدمات آن رایگان است. اگر شما به مرکز بهداشت بروید، واکسن و برنامه‌های سالمندی و بارداری رایگان است؛ بنابراین چرا بخش خصوصی وارد کاری شود که همه‌چیز در آن رایگان است؛ بنابراین اگر بخش خصوصی وارد شود و شبکه بهداشت پولی بشود، طرح به هم می‌ریزد. هرچند که موافقانی داشت و دلایل کلیشه‌ای که همیشه می‌گویند هم گفتند بخش خصوصی سرمایه‌گذاری بکند و مراکز بهداشت زیاد می‌شود. این اولین فرشی که به ظاهر وسوسه‌انگیز هم هست، این است که سرمایه بخش خصوصی بیاید. مثل اینکه اول می‌گویند بخش خصوصی بیاید مدرسه را بسازد و معلم و سیستم آموزشی دست خود ماست و آرام‌آرام می‌گویند خود بخش خصوصی هم بیاید مدیریت کند و برون‌سپاری مدیریتی شود. حالا در مورد مرکز بهداشت هم همین‌طور اول می‌گویند بخش خصوصی مرکز بهداشت بسازد، بعد می‌گویند مدیریت برون‌سپاری بشود.
گاهی هم می‌گویند ساختار فرسوده است و بخش خصوصی بیاید و نوسازی بکند.
درست است. استدلال‌های متعددی است که شش تای آن را معمولاً برجسته می‌کنند: کیفیت ضعیف خدمات؛ رقابتی نبودن؛ محدود شدن حق انتخاب مراجعان؛ بازماندن از روند کلی خصوصی‌سازی و کوچک‌سازی دولت؛ و بازتعریف فعالیت‌های بخش خصوصی یا معرفی الگوی بهداشت مبتنی بر بازار.
لذا یکی دیگر از بحث‌ها این بود که گفتند کیفیت خدمات در بخش دولتی پایین است؛ البته برخی شواهد پژوهشی عکس آن را نشان می‌دهد، ازجمله پژوهشی که در سال ۱۳۸۸ دکتر مسعودی اصل و همکاران در مورد مقایسه پایگاه‌های واگذارشده و نشده در جنوب تهران انجام داده‌اند؛ البته هنوز بخش خصوصی جای پایی در مراکز بهداشت سفت نکرده. خصوصی‌سازی که از بعد انقلاب شروع شد، خیلی دیر به سراغ بهداشت آمد، حتی شاید آخرین جایی از وظایف دولت که بخش خصوصی وارد شده بهداشت باشد. اگر بخواهیم اصلی‌ترین وظایف دولت‌ها در تمام دنیا را برشماریم، آموزش-سلامت- امنیت هستند که در برخی کشورهای خیلی بازاری مثل امریکا تا حدودی این سه حوزه را هم به بخش خصوصی سپرده است. وقتی کامل این سه حوزه را هم از دولت بگیریم دیگر دولت معنا ندارد، اما به هر حال در امریکا بخشی از امنیت به دست بخش خصوصی هست. شرکت‌هایی که پیمانکار جنگ تا محافظ افراد هستند در آنجا وجود دارد. در ایران کم‌کم شرکت‌های محافظ افراد یا فروشنده دوربین‌ها و تجهیزات امنیتی تأسیس شده‌اند و مقدار اندکی از امنیت فردی خصوصی شده است، اما هنوز عمده بخش امنیت بخصوص در سطح ملی در ایران دولتی است. از سوی دیگر در کشور ما بخش خصوصی خیلی زود از آموزش شروع کرد و خیلی هم پیشرفت فاجعه بزرگ در کشور ما اتفاق افتاده است. اساساً آموزش و پرورش یکی از سازوکارهای کاهش نابرابری طبقاتی است، اما با فرایند خصوصی شدن، خودش عامل نابرابری است. این‌ها بی‌ربط به سلامت نیستند و ما امروزه مسائلی مثل آموزش و امنیت و تغذیه و مسکن را جزو عوامل تعیین‌کننده سلامت (SDH) می‌نامیم.
چرا بخش خصوصی دیر سراغ بهداشت آمد؟
علاقه کم بود و خوشبختانه سود هم نداشت. نکته دیگر هم اینکه شاید بجز وزیر قبلی آقای روحانی، گرایش‌های خصوصی‌ساز در وزارت بهداشت در سطح وزیر کمتر داشتیم. اولین وزیر بهداشت دولت اول روحانی شخصاً مخالف ایده‌های چپ بود و در یک سخنرانی در مشهد بیان کرده بود که بسیاری از بدبختی‌های نظام سلامت از افکار چپ (یعنی هر مخالفتی با ورود بخش خصوصی) و بازمانده‌های آن است. با وجود این‌ها، خوشبختانه بهداشت تاکنون از گزند بخش خصوصی در امان مانده است.
ارزیابی شما از عملکرد سیستم بهداشت ایران در مقابله با کرونا چه بود؟
ابتدا باید بگویم سیستم بهداشت ایران در مقابله با کرونا به‌موقع بازی داده نشد. آن‌ها را دیر وارد عمل کردند. جالب است که بدانید اداره کنترل بیماری‌های واگیردار ما در معاونت بهداشت وزارتخانه است که در معاونت بهداشت دانشگاه‌های علوم پزشکی هم معادل دارد. این اداره بسیار موفق است. مدیران موفقی مثل دکتر گویا سال‌هاست رئیس این اداره است و تیم خوبی دارند. این افراد در ایران و طی دهه‌های اخیر بسیاری از بیماری‌های اپیدمیک را به‌راحتی کنترل کردند، اما در ماجرای کووید ۱۹ وجود اینکه ساختارهایی برای شرایط بحرانی وجود داشت، یک ساختار جدید درست کردند. در ساختار جدید ابتدا کار به دست متخصصان بیهوشی و عفونی زیرمجموعه بخش درمان افتاد. گفته می‌شود این ساختار جدید یعنی ستاد ملی کرونا تا یک ماه، عضو اپیدمیولوژیست هم نداشت و گویا به دلیل الزامات جهانی بالاخره اضافه شد؛ البته ماجرای کووید ابعاد پیچیده اقتصادی، حمل‌ونقل و سیاسی داشت که شاید از دست یک اداره کوچک کنترل بیماری‌ها در معاونت بهداشت خارج بود، اما از آن‌ها به‌موقع و در جای خودشان استفاده نشد. حرف این است که آیا باید تیم اصلی مدیریت و کنترل اپیدمی کووید به دست بهداشت می‌بود یا درمان؟ درواقع ظاهراً کسانی که صدا و قدرت بیشتری دارند و عمدتاً در بخش درمان هم هستند ماجرا را ابتدا دست گرفتند. الآن کمی تغییر کرده ولی زمان زیادی از دست رفت. در مورد پاندمی که هیچ شیوه شناخته‌شده درمانی نداشت و هنوز هم ندارد ولی انواع روش‌های پیشگیری و کنترل مؤثر وجود داشت ما طبق روال سیاست‌های سلامت در این هشت سال منابع و زمان زیادی را در پایین چشمه گذاشتیم به جای جلوگیری از آلوده شدن بیشتر آب البته این بار ماجرا ابعاد پیچیده‌تری داشت، ولی می‌توان جایگاهمان در ابتلا و مرگ و تعدد پیک‌ها و عقب بودن واکسیناسیون را دید و لازم به استدلال بیشتری نیست.
بخش خصوصی همیشه در حوزه درمان بوده است. سیاست‌های حوزه درمان در ایران چگونه بوده است؟
اگر نخواهیم خیلی عقب برویم، از بعد انقلاب بخش خصوصی و همچنین خیریه‌ها کنار بخش دولتی در این حوزه بودند. با اینکه اساساً بخش دولتی درمان در بعد انقلاب بسیار تقویت شد و در تمام استان‌ها بیمارستان دولتی تأسیس شد، اما به هر حال خدمات درمانی پولی هم بود. حالا با این تفاوت هم که دولت سوبسید زیادی می‌داد و پرداخت از جیب مردم کم بود، اما به‌مرور بخش خصوصی در درمان جای زیادی را گرفت و اجازه یافت که بیمارستان‌های خصوصی تأسیس کند. برخلاف حوزه بهداشت، این بخش می‌توانست سودآور باشد. تعرفه‌های درمان در ابتدا دولتی بود و با گسترش بخش خصوصی این تعرفه‌ها تغییر کرد. آرام‌آرام کادر درمان هم برای کار در مراکز دولتی بی‌انگیزه شدند و به سمت بخش خصوصی رفتند. درواقع به‌مرور بخش دولتی دچار افت شد. در چنین فضایی کادر درمان کم‌کم سهامدار در بخش خصوصی شدند و در پیوند با بخش خصوصی یا در قالب بخش خصوصی بیمارستان درست کردند؛ البته این مسئله همیشه بوده اما از دوره‌هایی تغییرات سیاست‌گذاری اتفاق افتاد. مثلاً دانشگاه‌ها دولتی بودند و هرکسی می‌خواست پزشک بشود از مجرای دولتی می‌گذشت و برای امتیازهای نظام پزشکی هنوز کنترل‌های دولتی بود. مثل سربازی بود و باید مثلاً پزشک تهرانی در سیستان و بلوچستان طرح می‌گذارند. بعداً که سیاست‌ها تغییر کرد راه فرارهایی برای این کنترل‌ها و اجبارها هم درست شد. این ماجرا بسیار مفصل است و احتمالاً خودش گفت‌وگو و مجال مجزایی می‌طلبد.
در حال حاضر ۶۲۴ بیمارستان دانشگاهی دولتی در کشور فعال است که دارای حدود ۱۰۰ هزار (۹۷ هزار و ۲۰۵) تخت بیمارستانی دارند، ولی درمجموع در هزار مرکز درمانی کشور ۱۴۰ هزار و ۸۵۹ تخت بیمارستانی هست؛ یعنی سهم سایر بخش‌ها اعم از خصوصی و خیریه و سازمان‌های دیگر حدود ۳۸ درصد است۱ و سهم دولتی ۶۲ درصد ولی دو مشکل را نباید دست‌کم گرفت: اولاً توزیع نابرابر این امکانات و از منظر بحث شما هم روند رشد بخش خصوصی هم باید توجه داشت که در آینده به چه سمت و سویی می‌رود و چطور می‌تواند نابرابری‌ها را در دسترسی و بهره‌مندی و تشدید کند. از آن‌طرف هم با وجود اینکه سهم دولت بالاست، ولی درمجموع درمان کامل دولتی که شامل بیمه غیرشخصی یا پرداخت مستقیم دولت باشد در ایران کم شده و با کم کردن سهم سوبسیدها و تضعیف نظارت‌های دولتی مشکلات مالی در این بخش‌ها هم تشدید شده است؛ حتی طرحی مثل تحول نظام سلامت هم که به دنبال کم کردن سهم پرداخت از جیب بود نهایتاً در بلندمدت منافعش را گروه‌های از پیش منتفع بردند تا مردم عادی. زمانی نظارت بخش دولتی آن‌قدر زیاد بود که وقتی واکسیناسیون در کشور شروع می‌شد چون برخی از مردم به مرکز بهداشت نمی‌رفتند، به مطب خصوصی می‌رفتند، دولت واکسن دولتی را به مطب خصوصی هم می‌داد و آن‌ها هم رایگان می‌زدند. این خیلی مهم است که چرا یک دکتر در مطب خصوصی‌اش باید کاری کند که حتی بابت آن پول هم نمی‌گیرد.
یادمان نرود که علاوه بر مشکلات فوق، وقتی بخش خصوصی در درمان گسترده شود، در بخش بهداشت هم مشکل ایجاد می‌کند. مثلاً زمانی بود که مراقبت‌های پیش و حین بارداری عمدتاً توسط مراکز بهداشت انجام می‌شد، بنابراین زایمان طبیعی در ایران زیاد بود. از وقتی بخش خصوصی بزرگ‌تر شد، افراد در طبقه متوسط به بالا به مرکز بهداشت نرفتند چون شلوغ‌تر است یا از نظر ظاهری شیک نیست. به همین دلیل هم پیش متخصص زنان و زایمان رفتند و بعد هم کودکی که با سزارین به دنیا آمده را برای مراقبت‌ها و حتی واکسن پیش متخصص کودکان می‌برند که هم بار اضافه‌ای برای سیستم ایجاد می‌کند و هم برنامه‌ریزی کشوری را مختل می‌کند. این هم آن‌قدر عادی شده که شاید بعضی حتی ندانند مراکز بهداشت دولتی هم هستند؛ مانند اینکه الآن برخی از مردم اقبالی به مدارس دولتی ندارند چون آن‌ها را بی‌کیفیت و رهاشده از طرف دولت می‌دانند، درحالی‌که در گذشته مدارس دولتی فقیر و غنی در یک مکان با هم تعامل می‌کردند و وقتی بچه از بچگی جدا می‌شود و در یک الیت رشد می‌کند، درکی از طبقه‌های بعدی ندارد و فاصله‌های اجتماعی بیشتر می‌شوند. در درمان هم همین‌طوری شد. اینجا هم شکاف‌های طبقاتی در حال شکل‌گیری است و در طبقات متوسط و مرفه انجام اقدامات بهداشتی رایگان دولتی مثل فرآیند مراقبت‌های بارداری به سمت متخصص زنان رفته، زایمان تبدیل به عمل جراحی سزارین شده که پرهزینه است. امروز شاید به نظر برخی پزشکان هم درست نیست که یک دکتر ۲-۵ ساعت در اتاق بنشیند تا مادر با تعرفه دولتی زایمان طبیعی بکند. عمل سزارین در زیر یک ساعت انجام می‌شود و دستمزد خوبی هم می‌گیرد.
این بخش خصوصی بزرگ درمان در کادر برنامه‌های دولت برای مقابله با کووید ۱۹ نبود؟
در ایران مجوز و نظارت بر فعالیت بیمارستان‌های خصوصی بر عهده وزارت بهداشت است و هنوز دولتی است؛ در برخی کشورها مانند ایالات‌متحده امریکا اگر کسی خدمات خوبی از بخش خصوصی که شامل درمان هم می‌شود درمان دریافت نکند از طریق دادگاه‌هایی در سطوح مختلف محلی تا ایالتی تا فدرال پیگیری می‌کند و نظام قضائی آن‌ها سریع و کارآمد است. در آنجا اگر عمده فرایندها دست بازار است، اما نهادهای نظارتی مستقل هم کارآمد هستند، ولی در ایران ما بین ۷ تا ۱۷ میلیون پرونده راکد در قوه قضائیه داریم و نظام پزشکی هم که نهادی متشکل از خود پزشکان است ازجمله مراجع رسیدگی به شکایات است. با چنین ساختاری بازار واقعی رقابتی بخش خصوصی هیچ‌گاه شکل نخواهد گرفت.
وقتی پاندمی کووید شروع شد، بعد از مدتی تأخیر بالاخره دولت به بخش خصوصی دستورالعمل‌هایی داد و آن‌ها هم پذیرش ضمنی داشتند چون هنوز تا حدودی هماهنگ با دولت هستند. ازجمله اینکه در ابتدا گویا مدتی قرار شد بیمارستان‌های خصوصی پاک بمانند تا بتوانند بیماری‌های دیگر را پوشش بدهند. به‌مرور با شیوع بیشتر بیماری، بخش خصوصی هم وارد شد. درواقع دولت دست بخش خصوصی را در مقابله با کرونا تا حدودی باز گذاشت.
با توجه به اینکه تعداد وسایلی مثل ونتیلاتور و تخت آی‌سی‌یو محدود است و بخشی از این تعداد هم دست بخش خصوصی است، وقتی مدیریت آن هم به دست خود بخش خصوصی باشد از آن منابع درمانی برای زمانی که خودشان تشخیص بدهند استفاده می‌کنند. مثلاً گفته می‌شد در یکی از بیمارستان‌های غیردولتی، سه دستگاه ونتیلاتور را برای مقامات استندبای نگه می‌دارند که اعتراضاتی هم در این خصوص بلند شد. مسئله این نیست که بخش خصوص بهتر است یا دولتی. مسئله این است که در برنامه‌ریزی برای کنترل یک اپیدمی چه ساختار درمانی می‌تواند توان هماهنگی و مقابله بیشتری داشته باشد و این به عوامل متعددی بستگی دارد. ما در اینجا داریم روند تاریخی کشور خودمان را بحث می‌کنیم و به دنبال پاسخ این سؤال هستیم که این نحوه ورود و رشد بخش خصوصی لزوماً در راستای تقویت اهداف بهداشت و درمان عمومی بوده است یا نه، من پاسخم مثبت نیست اگر هم توفیقاتی بوده عده‌ای بهره‌مند شدند که توانایی دارند و روی عمومیت آن تردید هست.
وضعیت دارو چگونه بود؟ روند تاریخی دارو در ایران چه بوده؟
قبل از انقلاب بازار دارویی ایران (واردات و تولید) شامل یک‌سری تولیدکننده‌های خصوصی و بومی خرد و عمدتاً تعدادی شرکت فراملیتی خارجی بود؛ یعنی ایران بخش تولیدی دارویی ملی جدی نداشت. صرفاً در این حد بود که مثلاً خانواده خسروشاهی (شرکت تولید دارو) و یکی دو خانواده دیگر یا دکتر عبیدی کارخانه‌های دارویی احداث کردند.
آن زمان حدود ۲۵ درصد از داروهای مصرفی کشور در داخل تولید می‌شد که به‌وسیله شرکت‌های چندملیتی، به‌صورت تحت لیسانس تولید بودند و تعداد محدودی شرکت‌های داروسازی داخلی وجود داشت که سهم مهمی در تولید نداشتند و بیشتر داروهای OTC تولید می‌کردند. حدود ۷۵ درصد هم به‌صورت داروی آماده وارد می‌شد. درواقع پیش از سال ۱۳۵۷، تأمین داروی کشور واردات‌محور بود. در آن سال‌ها، مواد اولیه دارو و مواد و لوازم بسته‌بندی، ۱۰۰ درصد وارداتی بود و سپس در داخل تولید و تهیه می‌شد. بجز سه شرکت که داروهای مربوط به تولیدات و واردات خود را در اختیار داروخانه‌ها قرار می‌دادند بقیه تولیدکنندگان و واردکنندگان محصولات خود را در اختیار عمده‌فروشی دارو در تهران (ناصرخسرو) و بعضی عمده‌فروشی‌های دارو در بعضی مراکز استان‌ها قرار می‌دادند و داروخانه‌ها می‌بایستی در تهران با مراجعه روزانه به عمده‌فروشی‌ها داروهای خود را تهیه می‌کردند و در مراکز استان‌ها و شهرستان‌ها تأمین دارو نیز از طریق تلفن و یا نامه به عمده‌فروشی‌های مقیم ناصرخسرو و بعضی عمده‌فروشی‌های مستقر در مراکز استان‌ها انجام می‌گرفت.
بعد از انقلاب تمام شرکت‌های خارجی اخراج شدند. کارخانه‌های داخل را هم مصادره کردند و به بنیاد مستضعفان دادند. مثلاً همان شرکت داروسازی تولید دارو از شرکت‌های تابعه گروه دارویی برکت شد. درواقع عمده نظام دارویی ایران ابتدا دولتی یا تحت کنترل حاکمیت درمی‌آید و می‌شود گفت شاید در مسئله دارو حسابی به چپ چرخیدند. داروخانه‌ها و تولیدکننده‌ها دولتی شد و واردات هم دست دولت بود. در این دوره داروها نمی‌بایست اسم تجاری می‌داشتند تا تبلیغ نباشد و اسم دارو مثلاً صرفاً سرماخوردگی باشد. این را طرح ژنریک نامیدند که فرازوفرودهای خودش تا به امروز ماجرای مفصلی دارد.
بعد از انقلاب، صنعت تولید مواد اولیه دارویی و لوازم بسته‌بندی دارو به‌تدریج رونق گرفت، به‌گونه‌ای که در حال حاضر حدود ۵۵ درصد از مواد اولیه دارویی در داخل تولید می‌شود و بیش از ۹۵ درصد مواد و لوازم بسته‌بندی در داخل تولید و نیاز شرکت‌های داروسازی را تأمین می‌کند. هم‌اکنون حدود ۱۰۷ کارخانه داروسازی داروهای شیمیایی، ۴۰ کارخانه داروسازی تولید داروهای گیاهی و حدود ۴۰ کارخانه تولیدکننده مواد اولیه و بسته‌بندی در کشور وجود دارد، ۹۷ درصد از داروهای مورد نیاز کشور از نظر عددی در داخل تهیه می‌شود و حدود ۳ درصد به‌صورت داروی ساخته‌شده وارد می‌شود. بعد از یک دوره ملی شدن تولید و تأمین دارو در کمتر از ده سال ورق برگشت. بخش خصوصی را در تولید دارو وارد کردند و داروخانه‌های خصوصی هم زیاد شدند. الآن تعداد داروخانه‌های دولتی یک‌سوم داروخانه‌های خصوصی هستند. واردات در انحصار دولت بود، اما کم‌کم اجازه دادند که بخش خصوصی هم وارد شود و یکی از مسائل جدی کرونا هم در همین حوزه است. بخش دارو از سر سوزن و ماسک و الکل شروع می‌شود تا دارو. تمام منابعی که برای این اپیدمی نیاز بود را به دست بخش خصوصی دادند که با مشکلاتی که داشت طول کشید تا تهیه هم بشوند؛ مسئله واکسن هم که جای خود؛ لذا وقتی دولت کنترل منابع را نداشته باشد ابزار لازم برای کنترل اپیدمی را هم ندارد؛ البته مدیریت اپیدمی منحصر به این سه بخش نیست. مشکلات دیگر دستگاه‌ها هم به این ماجرا آسیب زد. شما می‌بینید یک دستگاه به ظاهر حکومتی مانند صدا و سیما، بیشتر بخش‌هایش دست بخش خصوصی است و زمانی که از آن‌ها همکاری می‌خواهیم باید منافعشان را در نظر گرفت وگرنه همکاری لازم را نمی‌کند. در یکی از جلسات ستاد کرونا یکی از اعضا گفته بود رسانه ملی دست دولت نیست تا ما بتوانیم اطلاعات لازم را به مردم بدهیم. وقتی صدا و سیما یک ثانیه پیام بازرگانی را ۲۰ میلیون می‌فروشد، چرا باید دو ساعت در روز را برای اطلاع‌رسانی درباره کرونا بگذارد؟ بنابراین دست دولت در اطلاع‌رسانی که مهم هم بود کوتاه بود. این مشکل درباره مشاغل هم بود. ستاد کرونا می‌خواست مشاغل تعطیل باشد، وزیر صمت مخالف بود، صنایع به او فشار می‌آوردند که وضعیتشان خوب نیست و مشکل دارند؛ البته به‌مرور هماهنگی بیشتر شد، اما زمینه‌های قانونی پذیرش دستورات ستاد کرونا هنوز کامل نیست. ستاد کرونا گفت یک هفته عید تعطیل شود، تعطیل نکردند، بعدش مجبور شدند سه هفته تعطیل کنند، حتی این ناهماهنگی منطق اقتصادی هم ندارد. البته ماجرای تحریم را هم نباید مغفول گذاشت که باز خودش بحث مفصلی می‌طلبد ولی محور بحث ما فعلاً خصوصی‌سازی ایرانی و تأثیرش بر توان مدیریت پاندمی است.
آماری در مورد حدود نسبت بخش خصوصی و دولتی در این سه بخش بهداشت، درمان و دارو هست؟
تا جایی که می‌دانم اینکه مثلاً حدود ۳۰ هزار بهورز در نزدیک ۱۸ هزار مرکز بهداشت مشغول به کار هستند. یا اینکه در بخش درمان حدود ۱۳۰-۱۴۰ هزار تخت بیمارستانی هست که از این تعداد حدود ۹۰ هزار تخت در زیرمجموعه دانشگاه‌های علوم پزشکی است و بخش خصوصی و خیریه و مثلاً برخی بانک‌ها یا نظامی‌ها و شهرداری که مراکز درمانی مخصوص برای خودشان دارند، نیز مابقی این تخت‌ها را دارند؛ البته از این ۵۰-۶۰ هزار تخت به نسبت دو به یک در دست بخش سایر که همان خیریه‌ها و بانک‌ها و غیره می‌شود؛ بنابراین ترکیب درمان هم در بخش بستری هنوز دولت توان دارد؛ البته در درمان یک بخش هم آزمایشگاه‌هاست که از حدود ۵۵۰۰ آزمایشگاه که من آمار دارم و کمی هم قدیمی شده، ۲۲۰۰ مرکز دولتی است، ۲۵۰۰ مرکز در دست بخش خصوصی است و کمتر از ۱۰۰۰ مرکز هم در دست سایر بخش‌هاست. می‌بینیم در این بخش، ظرفیت بخش خصوصی کمی بیشتر از دولت هم هست. این مهم است زیرا در مسئله کرونا، آزمایشگاه‌ها و تست گرفتن برای خودش ماجرایی بود و الآن هم تبدیل به کسب‌وکار پردرآمدی شده. یک وجه این است که وقتی دولت می‌خواهد سیاست‌گذاری کند، هماهنگ کردن با بازار و یک نظام هماهنگ ثبت که بتواند این‌ها را یکدست بکند مهم است. اقداماتی شده، اما خیلی روشن نیست که مثلاً خدماتی که مردم از بخش خصوصی می‌گیرند و مثلاً آزمایشگاه برای تست به منزل مردم می‌روند، در سیستم ثبت می‌شود یا خیر. برای مدیریت اپیدمی همه گزارش‌ها مهم هستند.
آماری هم که از داروخانه دارم، بین ۹۰۰۰ تا ۹۵۰۰ داروخانه داریم که زیر ۱۰۰۰ تا در دست دولت و مابقی در دست بخش خصوصی و سایر است. اینجا هم یک مسئله است. وقتی اپیدمی می‌آید، یک مسئله این است که قبل از اپیدمی بیماری‌های مختلفی داریم که مردم مراجعه می‌کنند و باید دارو بگیرند. در ابتدای بیماری این مسئله این بود که داروخانه‌ها مکان آلوده‌ای هستند و کسی که مبتلاست و مبتلا نیست به داروخانه می‌روند. آن‌وقت تمام کسانی که به کووید مبتلا نیستند و باید از داروخانه داروهای خودشان را بگیرند هم در خطرند. مهم بود که داروخانه‌ها بتوانند سیستمی درست کنند تا پخش ویروس را کنترل کنند. وقتی داروخانه‌ها دولتی باشند، با پروتکل‌های سفت و سخت و یا امکاناتی خاص می‌شود کار را مدیریت کرد اما بخش خصوصی این‌طور نیست. مثلاً در داروخانه خصوصی صدها چیز بجز دارو فروخته می‌شود و نمی‌شود که مغازه یا فروشگاهش که اسم داروخانه هم دارد را تعطیل کند؛ البته وقتی خود پرسنل داروخانه هم به‌مرور مبتلا شدند، داروخانه‌ها در بخش خصوصی شروع به سخت‌گیری کردند، اما در مدیریت اپیدمی تصمیمات یکنواخت و فوری خیلی مهم است تا اینکه در طول زمان کسی خودش را آداپته کند.
این‌ها اشکالی از امکان مدیریت هستند و کشوری که تخت و داروخانه را در دست خودش دارد راحت‌تر و بهتر و سریع‌تر می‌تواند پروتکل بنویسد و اجرا کند؛ البته این نگاه که باید همه‌چیز دولتی باشد نقدهای خودش را دارد و ما صرفاً بحث می‌کنیم که چقدر ظرفیت و امکان در دست دولت فعلی برای مدیریت اپیدمی بوده است. اگر بخواهیم از کند بودن واکنش سیستم ما به این اپیدمی هم بگذریم، سیستم مدیریتی ما نسبت به این مسئله هم خوب عمل نکرد. مثلاً با هم و هماهنگ و سریع تصمیم گرفته نمی‌شد.
یکی از مواردی که ستاد کرونا دست بخش خصوصی را باز گذاشت، واردات واکسن بود. این کار چه پیامدهایی می‌تواند داشته باشد؟
هرچه بخش خصوصی بزرگ‌تر و برنامه دولت برای همکاری با آن نامشخص‌تر باشد از ظرفیت دولت برای ابتکار عمل و تصمیمات سریع در مدیریت اپیدمی کم می‌شود. بماند که خیلی‌ها معتقدند اتفاقاً راه‌حل این مسئله، بخش خصوصی است، ولی در بستر فعلی ایران من موافق این استدلال نیستم و شواهد پژوهشی و تحلیل بسیاری می‌توان در نقد این دیدگاه ارائه کرد، هرچند همان راه دارد طی می‌شود.
در ماجرای واکسن ما آشفتگی در تصمیم‌گیری هم داریم. از رویکرد وارداتی اولیه که مانعش را تحریم‌ها عنوان می‌کرد تا محدود شدن گزینه‌های واردات و نهایتاً چرخش به سمت بازار ابتدا برای تأمین (واردات) و بعد هم تولید! به‌یک‌باره به بخش خصوصی دارویی گفته شد واکسن وارد کنند. بعد گفتند همه بخش‌های خصوصی می‌توانند واکسن وارد کنند. بعد از تأمین واردات رسیدند به مسئله توزیع عادلانه و گفتند واکسن‌های واردشده به دست وزارت بهداشت برسد تا طبق برنامه کشوری واکسیناسیون شروع شود. بعد گفتند بخشی از واکسنی که وارد کردید به وزارت بهداشت بدهید و بقیه هم برای خودتان و اگر می‌خواهید بفروشید.
اگر ما برنامه واکسیناسیون و کنترل اپیدمی داریم، مسائل مهمی هست که مثلاً ما چند میلیون جمعیت داریم و یا واکسن دو دوز باید وارد شود که نزدیک ۱۵۰ میلیون دوز می‌شود یا تک‌دوز و از کجا وارد شود و با چه قیمتی و … بعد سندی در اوایل زمستان ۹۹ تدوین شد به‌عنوان برنامه ملی واکسیناسیون، درحالی‌که وقتی دو ماه از برنامه هم گذشته بود، کمتر از ۳ میلیون دوز وارد شده بود؛ بنابراین برنامه در دو ماه ابتدایی شکست خورد. حرف‌های زیادی هم هست که چرا دولت نتوانست وارد کند. گویا در خرید کوواکس (سهمیه بین‌المللی واکسن) تعلل کردند. ملاحظات سیاسی هم شد که از کشورهایی واکسن وارد نشود. وارد مسائل دیگر سیاست‌گذاری نمی‌شوم که آیا واکسیناسیون با اولویت جمعیت آسیب‌پذیر (سالمندان و بیماران خاص) باید بشود یا نیروی کار؛ کادر درمان یا بهداشت، چون همه این‌ها مسائل تحلیل خودش را دارد. اما وقتی بخش خصوصی به شکلی که ما در ایران داریم و برخی آن را خصولتی یا به‌اصطلاح تخصصی‌تر یک سرمایه‌داری رفاقتی (Crony Capitalism) نامیده‌اند، وارد کار می‌شود، یکی از مشکلات، مسئله تضاد منافع است. به هر حال بعضی از تصمیم‌گیرندگان ستاد ملی مدیریت کرونا، در بخش خصوصی منافعی دارند. ما می‌بینیم ابتدا نقدهایی به نوع واکسن وارداتی می‌شود، بعد هم گفته شد که در داخل واکسن تولید می‌کنیم و نیاز به واردات هم نیست. هرچند ایران ظرفیت خوبی برای تولید واکسن دارد، اما وقتی دولت این حرف را بزند و از طریق نهادهایی مثل پاستور و رازی این کار جلو برود یک موضوع است، وقتی بخش خصوصی بخواهد با پول‌های کلان برای پروژه‌های تحقیقاتی این برنامه را پیش ببرد، ماجرا تغییر می‌کند. آن‌وقت کندی دولت در واردات و تولید واکسن می‌تواند محل شک باشد. به‌طورکلی باید گفت وقتی بخش خصوصی که ذی‌نفع است در مدیریت ملی اپیدمی نقش داشته باشد، تصمیمات می‌تواند تحت تأثیر تضاد منافع گرفته شود.
آنجا هم که بعد از مدتی گفتند بخش خصوصی وارد کند و به هرکس خواست بزند. این یعنی ایجاد نابرابری و وابسته کردن واکسیناسیون به اینکه چه کسی قدرت خرید دارد یا ندارد. بعد هم خارج کردن کنترل مدیریت ملی یک برنامه از دست دولت است. سخنگوی پیشین ستاد در توجیه این مسئله گفت چون برخی هم‌وطنان به خارج می‌روند و واکسن می‌زنند ما بهتر دیدیم این واکسن را در داخل از طریق بخش خصوصی بزنند؛ یعنی مدیریت ۷۰ میلیون را رها کرده‌اند و به عده کمی که ممکن است در خارج واکسن بزنند پرداخته‌اند.
آیا اگر این بخش‌ها دولتی بود ماجرا این‌طور پیش نمی‌رفت؟
هرچه نهادمندی‌های عام در اختیار برنامه‌ریزی‌های دولتی یا مردمی (عمومی) باشد، امکان مدیریت ملی راحت‌تر است. اگر تمام مدارس دولتی باشند، یک پروتکل مشخص را برای همه پیاده می‌کنند. وقتی بخشی دولتی، بخشی خصوصی و بخشی هم ویژه است دولت نمی‌تواند یک رویه واحد مبتنی بر برابری و انسجام و برنامه داشته باشد یا باید کارآمدی بالاتری داشته باشد و نظام‌های شفافی در بازار و سیستم قضائی کارآمد و سریع وجود داشته باشد. در ماه اول اپیدمی، در نشست گروه جامعه‌شناسی سلامت، من گفتم یک جمعیت ۱۳ میلیونی دانش‌آموز، ۴ میلیون هم دانشجو و ۲۰ میلیون هم زنان خانه‌دار داریم که به‌راحتی می‌شود ۳۵ میلیون نفر را در منزل نگه داشت. مدت‌ها طول کشید تا مدارس و دانشگاه‌ها تعطیل شوند. دلیل این تصمیم‌گیری‌های کند و منفعلانه فقط ناکارآمدی مدیران دولتی نیست، بخشی هم این است که این‌ها کسب‌وکار شده‌اند؛ یعنی تعطیل کردن مدرسه و دانشگاه خصوصی، تعطیل کردن بنگاه اقتصادی است؛ بنابراین می‌بینیم خصوصی‌سازی آموزش از وجوه مختلف می‌تواند قدرت تصمیم‌گیری دولت را در بحران کم کند.
در همه دنیا، آخرین بخشی که سعی شد در خانه بماند، نیروی کار بود. اگر جمعیت سالمند، خانه‌دار و زیر ۵ سال را در خانه نگه داریم و جمعیت دانش‌آموز و دانشجو را هم به این آمار اضافه کنیم، یک‌باره بیش از ۶۵ درصد جمعیت در خانه هستند و سرایت بیماری کنترل می‌شود.
بخش دیگر این است که خدمت‌رسانی و آموزش آنلاین شود؛ یعنی دولت با بودجه خودش و با تفاهم وزارت ارتباطات زیرساختی برای سامانه سراسری مثل شاد آماده کند. در این مسئله بخش خصوصی شروع به ایجاد سیستم و پلتفرم جدا برای خودش کرد. این کار را هم با همان پول بچه‌ها و والدین انجام داد. الآن هم که زمزمه پولی شدن شاد است! یکی از مهم‌ترین مسائل آموزش و پرورش ما، بچه‌ها خارج از تحصیل هستند. دولت ایران در آمار رسمی می‌گفت ۱۵۰-۱۶۰ هزار نفر خارج از تحصیل داریم که آن موقع آمار غیررسمی ۳ میلیون نفر بود. کرونا کاری کرد که ۳ میلیون دیگر هم به خارج از تحصیلان اضافه شوند. این‌ها کسانی بودند که نیاز به‌وسیله داشتند تا بتوانند به کلاس دسترسی پیدا کنند. بچه‌های روستا، حاشیه‌ای، طبقات محروم شهرها موبایل هوشمند و تبلت ندارند که به کلاس وصل شوند. با عادی شدن شرایط و باز شدن مدارس ببینید با چه وضعیتی روبه‌رو خواهیم شد؛ یعنی این سؤال مطرح می‌شود که آیا دستاوردهای نظام آموزشی ایران که شصت هفتاد سال قدمت دارد به همان دهه‌های ابتدایی خودش برمی‌گردد؟!
وقتی مدارس دولتی یا مردمی (عمومی) باشد تصمیمات یکنواخت می‌گیرد و در غیر این صورت کسانی که پول دارند این سیستم را برای خودشان درست می‌کنند. نتیجه اینکه شکاف آموزشی بیشتر می‌شود. زمان جنگ بخشی از تحصیل از طریق تلویزیون انجام می‌شد. الآن که ابزارهای ارتباطی جدید مثل اینترنت آمده که از ابتدا خصوصی شد و همان ابزارهای ارتباط‌جمعی قبلی هم از دست دولت خارج شده، نابرابری و شکاف‌های آموزشی بیشتر شده و در آینده هم این شکاف بزرگ‌تر می‌شود و شاید فرصت اینکه طبقات مختلف با هم گره بخورند از دست می‌رود و اصلاً تحرک طبقاتی را سخت و غیرممکن می‌کند.
حتی درباره صنایع وقتی صنایع دولتی یا مردمی (عمومی) دست خودش باشد مثلاً می‌تواند خیلی به‌موقع بخشی از صنعت را به تولید موبایل هوشمند و تبلت برای دانش‌آموزان اختصاص بدهد. الآن چیزی که باعث شده همه‌چیز گران باشد، بازی بازار است نه اینکه تولید گران شده باشد.
اما حالا که این‌طور نیست و بخش خصوصی هم هست چه می‌شد کرد؟
اگر دولت جامعه‌گراتر سرکار باشد می‌تواند کارهای دیگری هم بکند. من در گزارشی جنبه‌های اپیدمی و گسترش نابرابری را بررسی کردم و آنجا توضیح داده‌ام. یک کار این است که گروه‌هایی که قبلاً از شرایط عادی منتفع بودند، در شرایط بحرانی باید سهم بیشتری برای عبور جامعه از این وضعیت بدهند. یک دولت اجتماعی مانند دولت رفاه، در شرایط عادی هم تصاعدی مالیات می‌گیرند. در شرایط بحرانی حتی یک دولت نیمه‌اجتماعی می‌تواند مالیات تصاعدی وضع کند. چه اشکالی دارد که در طول یک سال گروه‌های منتفع بیشتر مالیات بدهند؟ حتی دولت‌هایی که خیلی هم نسبت به گروه‌های دهک بالا سخت‌گیر نباشند، می‌توانند در این زمان مالیات بیشتر بدهند اما بعداً مشوق مالیاتی بدهند. این تصمیم‌ها رویکردی می‌خواهد که جامعه را یک کل به هم پیوسته ببیند. کسانی که منابعی در اختیار دارند، از همین جامعه آن‌ها را کسب کرده‌اند، حالا باید کمک کنند تا جامعه از بحران عبور کند.
کار دیگر این است که مالیات برای غیرضروریات را بیشتر کنند. مثلاً مالیات بر سیگار یا مثلاً نوشابه. ممکن بود قیمت این اقلام بالا برود، مشکلی نداشت. مصرف این‌ها هم کنترل می‌شد. مالیات سیگار در ایران از تمام کشورهای منطقه پایین‌تر است. الآن حتی قانون وضع‌شده مجلس درباره مالیات سیگار را هم اجرا نمی‌کنند، چون زور مافیای سیگار خیلی قوی است. هم مافیای غیرضروریات و هم گروه‌هایی که از تخفیف‌های دولتی در این باره استفاده می‌کنند نه‌تنها کمکی به جامعه نکردند و مالیات بیشتری از آن‌ها گرفته نشد، بلکه پولشان در این بحران بیشتر هم شد. وقتی دولت طرفدار جامعه باشد نه طرفدار منافع گروه‌های خاص، می‌تواند از کمک بهره‌مندان جامعه برای عبور از بحران استفاده کند. راهکارهای بنیادی‌تر شریک کردن مردم و سهامدار شدن آن‌ها در صنایع و بیمارستان‌هاست که الآن وارد آن نمی‌شوم.
در جمع‌بندی آیا ظرفیت‌های جامعه برای مقاومت در برابر بیماری کرونا کافی بود؟
جامعه چهار ظرفیت برای مدیریت بحران دارد: یکی خود دولت است که اختیاراتش را در بخش‌های مختلف در فرایند خصوصی‌سازی یا واگذاری به نهادهای حاکمیتی و نظامی خارج از اختیار دولت کم کرده و کوچک هم شده. ظرفیت بازار و بهره‌مندان جامعه هم هست که در اینجا نه‌تنها استفاده نمی‌شود بلکه زمینه برای پولدارتر شدن آن‌ها هم فراهم شد. نهادهای عمومی هم مهم هستند که در ایران خیلی با دولت گره خورده است. دیگری جامعه مدنی یا بخش ساختاریافته جامعه مدنی است که در این مورد هم اگر یک سال گذشته را مرور کنیم سخت‌گیری بسیاری نسبت به سمن‌ها شد. ما می‌بینیم در بحران‌هایی مانند زلزله و سیل‌ها هم فضای کار را برای سمن‌ها خیلی تنگ می‌کنند. با اینکه دولت اعتماد و دید مثبتی به جامعه مدنی ندارد، اما جامعه مدنی در این شرایط هم کارهای مهمی کرد. شبکه‌سازی برای کمک درست شد و نزدیک پنجاه سمن با هم کارهای بزرگی کردند. در این ماجرا می‌بینیم انجمن‌های علمی که خیلی واکنشی نسبت به مسائل جامعه نداشتند، اینجا ورود کردند. درواقع جامعه مدنی دائم تضعیف شده، اینجا عملکرد متناسب و خوبی داشت؛ البته یکی از تفاوت‌های دولت در ایران با سایر کشورهایی که رویکرد نئولیبرال دارند هم همین بود که جاهای دیگر کاری به این نهادها ندارند و اجازه می‌دهند کار خودشان را کنند. بخش بعدی می‌تواند بازار باشد که اگر کارآمد و شفاف و قابل نظارت باشد می‌تواند به کمک بیاید ولی نه با تضاد منافع و رانت و عدم شفافیت و فساد. ظرفیت چهارم خود مردم هستند که بحث مفصلی می‌خواهد. اگر این چهارضلعی بخواهد تکمیل شود باید بین مردم و دولت اعتمادی باشد و یا بین مردم و سازمان‌های مدنی ارتباط باشد که در طول زمان مدام تضعیف شده. ما وقتی وارد اپیدمی شدیم، در پایین‌ترین سطح اعتماد مردم و دولت بودیم. خود دولت هم در ضعیف‌ترین وضع مدیریت بود و موقعیت بسیار شکننده بود. ما حتی در زمان جنگ هم چنین وضعیتی نداشتیم چون ساختارهای قابل اتکایی داشتیم.
مسئله دیگری که این ظرفیت‌ها را به چالش کشید و خیلی گفته شد، این بود که کشورهایی که نابرابری قبلی کمتری داشتند، مواجهه بهتری با اپیدمی داشتند. چون در چنین شرایطی برخی گروه‌ها محرومیت‌هایی دارند که نمی‌توانند مانند بقیه با بحران مواجه شوند. یک مسئله ساده مثل شست‌وشوی دست به ما یادآوری کرد که بخشی از جامعه اصلاً به آب دسترسی ندارد.
می‌خواهم به موضوع حمل‌ونقل هم اشاره کنم. چرا ایران نتوانست پروازها را کنترل کند؟ چون کسب‌وکار بود و مدعی بود ورشکست خواهد شد. افراد بانفوذ همین صنایع هم در دولت هستند و اگر نگوییم برایش این کسب‌وکار از جان مردم اهمیت بالاتری داشت پایین‌تر هم نبود. ما قبلاً مجموعه حمل‌ونقل دولتی داشتیم که بعداً به بخش خصوصی واگذار شد که می‌توانست عمومی و مردمی شود. باز هم باید تأکید کنم منظور من این نیست که همه‌چیز دولتی شود، اما می‌خواهم پیچیدگی‌های مواجهه با کرونا را از این منظر هم بگویم.
وجه دیگر حمل‌ونقل در شهرهاست. در تهران و بعضی کلانشهرها سیستم حمل‌ونقل به‌اصطلاح اینترنتی مثل اسنپ و تپسی هست. هیچ پروتکلی را نمی‌شود به‌راحتی به این‌ها تحمیل کرد و فقط می‌شود نظارت‌هایی داشت. خودشان تعرفه را تغییر می‌دهند و جان راننده و مسافر در مقابل سود و منافع اقتصادی بنگاه قرار می‌گیرد. کارهای کوچکی مثل اینکه آیا راننده ماسک دارد یا خیر هست اما خیلی قابل نظارت و پیگیری نیست چون این رانندگان اتحادیه و صنف هم ندارند؛ یعنی راننده محافظت نمی‌شود و در شرایط سخت تعداد آن‌ها بیشتر هم می‌شود تا بتوانند گذران زندگی کنند. ضمن اینکه در حال حاضر بخش قابل‌توجهی از حمل‌ونقل کشور را بر عهده دارند. در تهران که خیلی جدی و مهم هستند و اتحادیه تاکسیرانی در مقابل آن بخش که به بازار تعلق دارد به‌تدریج به یک شوخی تبدیل می‌شود.
عملکرد دولت به‌گونه‌ای است که گویا بیمه و صنف رانندگان اسنپ یا سلامت آن‌ها مهم نبود، بلکه امنیت کارفرما مهم بود و آن‌ها را به او سپرده بود درحالی‌که مدیریت ابعاد اجتماعی کرونا مانند بیکاری، اقتصاد و مسائلی از این دست بر عهده دولت است و حق ندارد این ۲۰۰ هزار راننده را رها کند. شما می‌توانید سؤال کنید واقعاً دولت چه حمایتی از حقوق آن‌ها کرده است؟
بخش دیگر حمل‌ونقل عمومی که شامل مترو و اتوبوس می‌شود هم همین است. اینجا پای جناح‌های قدرت هم باز می‌شود و شورای شهر و شهردار، در همین تهران به جای توسعه حمل‌ونقل عمومی سرمایه‌ها به سمت ساختن طبقه دوم اتوبان صدر رفته که ارزش حمل‌ونقلی عمومی آن بسیار ناچیز است. ما می‌بینیم رویکرد دولت در این مسئله بسیار مهم است. دولتی که هوای همراهان همیشگی‌اش را دارد نوعی از مدیریت اعمال خواهد کرد و دولتی که رویکرد متفاوتی داشته باشد، عملکرد متفاوتی خواهد داشت.
همان‌طور که یکی از متفکران اجتماعی‌سازی در دوران ما می‌گوید:
«در مقابل خصوصی‌سازی سه حالت وجود دارد: دولتی کردن؛ ملی کردن؛ و اجتماعی کردن. ما طرفدار اجتماعی کردن ثروت و دارایی هستیم. حرکت ضد خصوصی‌سازی در هریک از سه حالت فوق معمولاً زیر فشار جریان‌ها و احزاب چپ شکل می‌گیرد. همان‌طور که خصوصی‌سازی زیر فشار احزاب سرمایه‌دار».■
پی‌نوشت:
- ۱۷۴ بیمارستان خصوصی، ۳۸ بیمارستان خیریه، ۵۷ بیمارستان نیروهای مسلح، ۷۵ بیمارستان سازمان تأمین اجتماعی در کشور فعال هستند که به ترتیب دارای ۱۷ هزار و ۹۲۵ تخت، ۴ هزار و ۵۶۴ تخت، ۵ هزار و ۹۷۰ تخت و ۱۱ هزار و ۵۷۰ تخت فعال هستند.
