چگونه مراقبت‌های بهداشتی در اروپا اعمال می‌شود؟

دیوید روک

برگردان: هادی عبادی

چشم‌انداز ایران: نظام بهداشت و درمان ایران مشابه نظام درمانی امریکاست. برخلاف این روش، در بیشتر کشورهای اروپایی بین بیمار و پزشک رابطه مالی وجود ندارد و بیمه‌ها هزینه خدمات را به حساب پزشک واریز می‌کنند. مقاله حاضر مقایسه‌ای بین نظام سلامت در امریکا و اروپاست.

عملکرد سیستم مراقبت‌های بهداشتی در امریکا در مقایسه با اروپا و بسیاری دیگر از کشورهای توسعه‌یافته متفاوت است. با وجود بحث‌های مداوم در امریکا (از لغو و جایگزینی قانون مراقبت‌های مقرون ‌به‌ صرفه تا طرح سناتور سندرز با نام مراقبت‌های بهداشتی برای همه)، بسیاری از افراد از خود می‌پرسند چرا مردم امریکا نباید سیستمی همچون کانادا، بریتانیا، فرانسه و بقیه کشورهای اروپایی داشته باشند. برای تصمیم‌گیری درباره این موضوع که این سیستم‌ها برای امریکا مناسب هستند یا خیر (موضوعی که بعداً باید بررسی شود)، در ابتدا باید بدانیم عملکرد مراقبت‌های بهداشتی در اروپا چگونه است.

چگونگی اِعمال مراقبت‌های بهداشتی در اروپا

به‌طورکلی اکثر کشورهای اروپایی (به همراه بقیه کشورها در دنیا) نوعی مراقبت بهداشتی فراگیر را به کار می‌گیرند. بر اساس تعریفی که سازمان بهداشت جهانی۱ ارائه داده، این امر به این معنی است که همه افراد دسترسی یکسان به‌نوعی مراقبت بهداشتی خواهد داشت که موجب بهبود بیماران شود و چنین امری باعث آسیب مالی به فردی نمی‌شود که این نوع خدمات را دریافت می‌کند.

درحالی‌که امریکایی‌ها به‌سادگی می‌توانند سیستم مراقبت‌های بهداشتی در اروپا را به پوشش فراگیر بزرگ‌تری تعمیم دهند، اما درواقع سیستم‌های متفاوتی در این قاره وجود دارد. هر کشوری روش خاص خود را برای سازمان‌دهی شرکت‌های بیمه، پزشکان و سیستم‌های بیمارستان ایجاد کرده است، اما صرف‌نظر از اینکه چه کشوری را بررسی کنیم، مراقبت‌های بهداشتی در اروپا با هدفی یکسان شکل گرفته است: کسب اطمینان از اینکه هر فردی به خدمات درمانی اساسی دسترسی داشته باشد.

با توجه به اینکه کشورهای اروپایی تاریخی طولانی‌تر نسبت به امریکا دارند، تقریباً هر سناریوی محتملی را آزمایش کرده‌اند. در اکثر بخش‌های اروپا این سه سیستم برقرار است: سیستم تک‌پرداخت‌کننده؛ سیستم اجتماعی؛ و سیستم خصوصی، اما تحت قوانین خاص؛ البته تنوعی میان کشورها برقرار است و هیچ دو سیستمی کاملاً مشابه هم نیستند.

یکی از شباهت‌های اساسی میان سیستم‌های مراقبت بهداشتی در اروپا این است که «همه شهروندان» را شامل می‌شود، حتی در سیستم‌های نسبتاً خصوصی این اجبار وجود دارد که افراد سالم در این سیستم بهداشتی حضور داشته باشند تا هزینه‌های افراد بیمار جبران شود. موضوع مشترک دیگر این است که مراقبت‌های بهداشتی در اروپا (صرف‌نظر از نوع سیستم)، از مالیاتی تأمین می‌شود که از کارفرمایان و عموم مردم اخذ می‌شود. این موضوع از طریق سیستم ساده مالیات بر حقوق و دستمزد، مشابه طرح مراقبت‌های بهداشتی برای همه است که سناتور سندرز پیشنهاد داده و ما امروزه از طریق آن، سیستم مراقبت بهداشتی را تأمین می‌کنیم. هرچند همواره منابع دیگری شامل منابع فدرال ناشی از مالیات بر درآمد، خودِ شرکت‌های بیمه و مالیات‌های اضافه بر دخانیات و الکل (مشابه آنچه امریکایی‌ها مالیات بر امور مضر می‌نامند) وجود دارند.

سیستم ضعیف «تک‌پرداخت‌کننده»

در سیستم تک‌پرداخت‌کننده، دولت نوعی پوشش فراگیر سلامت را تأمین می‌کند (به این معنی که دولت تأمین‌کننده بیمه سلامت است)، اما درواقع اکثر مراقبت‌های بهداشتی توسط بخش خصوصی انجام می‌شود. معمولاً بیمارستان‌ها مالک خصوصی دارند (اگرچه ممکن است بعضی از دولت‌ها باشند که بیمارستان‌ها را اداره می‌کنند) و پزشکان رویه‌های خود را اعمال می‌کنند.

کانادا که کشوری اروپایی نیست (اما همچنان تحت قوانین ملکه الیزابت قرار دارد) در این طبقه‌بندی قرار می‌گیرد. معمولاً شهروندان بر اساس درآمد خود، طرح‌های بیمه خصوصی را خریداری می‌کنند تا خدمات بهداشتی فراهم‌شده از سوی دولت را تکمیل کنند. درواقع حدود دوسوم از مردم نوعی از بیمه‌های تکمیلی را خریداری می‌کنند یا در نوعی مراقبت‌های بهداشتیِ تحت پشتیبانی کارفرما ثبت‌نام می‌کنند که «خدماتی همچون چشم‌پزشکی و دندان‌پزشکی، داروهای تجویزشده، خدمات توان‌بخشی، مراقبت در خانه و اتاق‌های خصوصی در بیمارستان‌ها را پوشش می‌دهند». بیمه‌هایی که خدمات پزشک و بیمارستان را ۲ برابر می‌کنند (همچون پوشش دوگانه در امریکا)، در دسترس نیستند.

دولت مالک و مدیر سلامت عمومی است

اگرچه این امر عمومیت ندارد، اما وقتی اکثر امریکایی‌ها به مراقبت‌های بهداشتی در اروپا می‌اندیشند به سیستم اجتماعی فکر می‌کنند. در این نوع سیستم مراقبت بهداشتی معمولاً دولت هم کنترل بیمه سلامت و هم کنترل تأمین‌کنندگان این صنعت را بر عهده دارد. ضرورتاً دولت تنها تأمین‌کننده بیمه سلامت است. همچنین دولت، مالک و مدیر بیمارستان‌هاست و تأمین‌کنندگان مراقبت‌های بهداشتی همچون پزشکان را استخدام می‌کنند.

بریتانیا، فرانسه، ایتالیا، نروژ، اسپانیا و سوئد انواعی از این سیستم را به کار می‌گیرند. هر شهروندی در سیستم سلامت ملی ثبت‌نام می‌شود و بخش مناسبی از خدمات پزشکی را به‌طور رایگان پزشکانی ارائه می‌کنند که دولت استخدام کرده‌اند.

در بعضی از این کشورها (اگرچه نه در تمام آن‌ها)، فضایی برای شرکت‌های خصوصی بیمه و پزشکانی وجود دارد تا رویه‌های خصوصی را اعمال کنند؛ البته تنها افرادی که استطاعت دارند می‌توانند بیمه‌های تکمیلی را خریداری کنند یا توسط پزشکانی ویزیت شوند که از طریق دولت استخدام نشده‌اند. در اکثر موارد، این بیمه‌ها توسط رویه‌ها و پزشکان متخصصی استفاده می‌شود که شامل سیستم دولتی نیستند (اگرچه در این سیستم دولتی نیز پزشکان متخصص حضور دارند).

برای مثال، فرانسه سیستم خصوصی قابل‌توجهی دارد که با سیستم قانونی بیمه سلامت۲ ترکیب شده است. بسیاری از شهروندان فرانسوی صلاحیت استفاده از بیمه سلامت را از طریق استخدام کسب می‌کنند، اما دانش‌آموزان و دانشجویان، بازنشستگان و افراد بالغ بیکار که قبلاً شاغل بوده‌اند به همراه خانواده‌هایشان بیمه سلامت را به‌عنوان کمک دریافت می‌کنند.

بیمه درمانی خصوصی را نیز می‌توان به‌عنوان بیمه تکمیلی برای سیستم ملی مراقبت‌های بهداشتی خریداری کرد. معمولاً این رویه‌ها، هزینه‌های فراتر از بیمه‌های معمول و خدمات چشم‌پزشکی و دندان‌پزشکی را که به‌طور حداقلی توسط بیمه سلامت تأمین می‌شوند پوشش می‌دهند. معمولاً این بیمه‌ها را کارفرمایان خریداری کرده‌اند و کیفیت‌های متفاوتی دارند که به صنعتی که کارفرما در حال فعالیت در آن است بستگی دارد. ممکن است بعضی از این بیمه‌ها گران‌تر بوده و مزیت‌های بهتری داشته باشند، درحالی‌که همه افراد استطاعت پرداخت آن را نداشته باشند، اما دولت فرانسه نمی‌خواهد فقط عده‌ای استطاعت دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی بهتر را داشته باشند؛ چراکه هدف پوشش فراگیر این است که همه دسترسی یکسان به خدمات درمانی باکیفیت را داشته باشند؛ بنابراین قانون‌گذاران فرانسوی در سال ۲۰۱۳ قانونی تصویب کردند که «نابرابری‌ها در پوشش خدمات درمانی ناشی از تفاوت در دسترسی به کیفیت درمانی متفاوت» را کاهش دهند.

این نوع سیستم ضرورتاً مبدأ شکل‌گیری مفاهیم پوشش خدمات درمانی دولتی فراگیر و ویژه کهنه‌سربازهاست. بیمه درمانی اساسی از طریق بیمه درمانی دولتی و بیمه‌های تکمیلی فراهم می‌شود که قابل خریداری از بیمه‌گران خصوصی است، درحالی‌که بیمه درمانی دولتی برای شهروندانی با درآمد بسیار اندک نیز قابل دسترسی است.

در بسیاری از سیستم‌های مراقبت بهداشتی در اروپا که بیمه‌های خصوصی در آن‌ها مجاز است، در ساختاری مشابه با آنچه امریکایی‌ها به آن عادت دارند، دارندگان بیمه در زمینه بیمه‌های مشترک و صورت‌حساب‌های فراتر از بیمه مسئول هستند.

خصوصی، اما تحت قوانین خاص

نوع دیگری از سیستم مراقبت‌های بهداشتی، سیستم آلمان است که احتمالاً بیشترین گزینه‌ها را از لحاظ گزینه‌های خصوصی و عمومی ارائه می‌کند. شهروندان شاغل که درآمد سالانه آن‌ها کمتر از ۵۷۶۰۰ یورو (حدود ۶۶۹۰۰ دلار) است، باید در گزینه بیمه سلامت عمومی آلمان (همچون فرانسه که بیمه سلامت قانونی نامیده می‌شود) ثبت‌نام کنند. وابستگان و همسران آن‌ها (اگر شاغل نباشند) نیز به‌خوبی و بدون هزینه اضافی تحت پوشش قرار می‌گیرند.

افرادی که درآمد بیشتری دارند مجازند از خدمات بیمه خصوصی استفاده کنند؛ اگرچه اکثر آلمانی‌ها همچنان ترجیح می‌دهند از گزینه خدمات بهداشتی عمومی استفاده کنند. استثنائات اصلی بر این قاعده، افراد خویش‌فرما و مستخدمین کشوری هستند که بزرگ‌ترین خریداران بیمه‌های خصوصی هستند.

چگونه بعضی از سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی در اروپا، مشابه سیستم مراقبت‌های بهداشتی در امریکا با عنوان «قانون مراقبت‌های مقرون‌ به ‌صرفه» است؟

هلند و سوئیس سیستم‌هایی مشابه قانون مراقبت‌های بهداشتی مقرون‌ به‌ صرفه۳ در امریکا دارند که در آن بیمه سلامت برای همه شهروندان اجباری است، اما بیمه توسط دولت فراهم نمی‌شود. شهروندان مختارند تا بیمه را از هر شرکتی که بخواهند خریداری کنند. فقط همچون ای‌سی‌ای، حق بیمه تا حدی با کمک‌های دولتی (آن‌هم از طریق مالیات‌ها) تأمین می‌شود، درنتیجه این بیمه‌ها واقعاً برای همه مقرون ‌به ‌صرفه است.

چون هر شهروندی از نظر قانونی باید بیمه سلامت داشته باشد، هیچ شرکت بیمه‌ای مجاز نیست به هر دلیلی از پذیرفتن فردی اجتناب کند. در مورد بیمه‌های تکمیلی، سخت‌گیری کمتری وجود دارد، چراکه از نظر قانونی فشار کمتری بر شرکت‌های بیمه وجود دارد، بنابراین احتمال دارد این شرکت‌ها افراد را به دلیل سابقه و اطلاعات پزشکی آن‌ها نپذیرند.

احتمال دارد بعضی از هزینه‌ها همچون امور مالیات‌پذیر در بیمه‌های مشترک وجود داشته باشد که خودِ بیمه‌شونده مجبور باشد آن‌ها را بپردازد، اما این هزینه‌ها قابل‌مقایسه با همین هزینه‌ها در امریکا نیست، هرچند ممکن است امور مالیات‌پذیر در بیمه‌های مشترک در سوئیس از ۳۰۰ تا ۲۵۰۰ فرانک سوئیس باشد. هنگام مواجهه با امور مالیات‌پذیر در بیمه‌های مشترک، ۱۰ درصد هزینه بیمه مشترک بر عهده بیمه‌شونده است و این میزان در هنگام بستری شدن به ۲۰ درصد می‌رسد که این میزان بر اساس داده‌های سال ۲۰۱۵، فقط برای بستری شدن (جدا از هزینه‌های دیگر) معادل هر روز ۱۵ فرانک سوئیس است.

این امر برای کارفرمایی که این مزایا را فراهم آورده به چه معناست؟

منافع افرادی که استخدام می‌شوند همچنان در اروپا مهم است، اما قطعاً نه به ‌اندازه‌ای که در امریکا اهمیت دارد. مراقبت‌های بهداشتی در اروپا در اکثر موارد (صرف‌نظر از نوع سیستم)، تنها مراقبت‌های پزشکی و در بعضی موارد، صرفاً مراقبت‌های پزشکی اساسی را دربر می‌گیرد. در کشورهایی که بیمه و مراقبت‌های بهداشتی حداقل تا حدی خصوصی است (جایی که این مورد قانونی است)، بعضی از شرکت‌ها، بیمه سلامت تحت پشتیبانی کارفرما را ارائه می‌دهند تا بیمه‌های اجباری دولتی را تکمیل کنند.

این نوع طرح‌ها که معمولاً شامل بیمه دندان‌پزشکی و چشم‌پزشکی نیز می‌شوند شبکه پزشکان و خدماتی همچون سلامت روان را توسعه داده و ثبت‌نام‌کنندگان را در مقایسه با موارد غیراورژانسی در اولویت قرار می‌دهند.

آیا مراقبت‌های بهداشتی در اروپا بهتر از امریکاست؟

اینکه داوری کنیم مراقبت‌های بهداشتی در اروپا «بهتر است» کاملاً به نوع نگاه و معیاری بستگی دارد که از آن استفاده می‌کنیم. یکی از شکایت‌های مربوط به پوشش فراگیر مراقبت‌های بهداشتی، زمان انتظار برای ملاقات با پزشکان در شرایط غیراورژانسی است (این موضوع به‌ویژه در مورد کانادا صادق است). مخالفان این سیستم‌ها معمولاً این دلیل را به‌عنوان عامل اصلی قلمداد می‌کنند تا بخواهند سیستم فعلی مراقبت‌های بهداشتی امریکا حفظ شود.

افرادی که در کشورهایی زندگی می‌کنند که سیستم مراقبت‌های پزشکی در آن‌ها مشابه کشورهای اروپایی است سیستم کشورهای خود را در مقایسه با امریکا ترجیح می‌دهند. شاید آن‌ها مجبور باشند برای دیدار با پزشک چند روز منتظر بمانند، اما لازم نیست برای هزینه‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی، هزینه‌های زیادی صرف کنند؛ حتی اگر مجبور به پرداخت چنین هزینه‌هایی شوند، قطعاً میزان آن نسبت به هزینه‌های امریکایی‌ها کمتر است. برای مثال، هزینه امور مالیات‌پذیر در بیمه مشترک برای یک شب بستری در فرانسه ۱۸ یورو است. هزینه پرداخت یک نسخه در امریکا، به‌ندرت کمتر از ۱۸ دلار است. هزینه یک شب بستری در امریکا ممکن است به‌راحتی هزاران دلار برای فرد بیمه‌شده هزینه داشته باشد.

اشکال اساسی دیگری که مخالفان پوشش فراگیر مراقبت‌های بهداشتی بیان می‌کنند، مالیات‌های بیشتر است. وضع مالیات مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی در اروپا از کشوری به کشور دیگر متفاوت است، اما در بعضی از کشورها، شهروندان مجبورند نیمی از درآمد خود را به این امر اختصاص دهند. این میزان از نظر امریکایی‌ها زیاد است -و واقعاً نیز زیاد به نظر می‌رسد- اما در بسیاری از موارد میزانی که شهروندان اروپایی مالیات می‌پردازند، مشابه یا برابر با میزان کل مالیاتی است که شهروندان امریکایی برای امور درمانی و موارد دیگر مالیات می‌پردازند؛ بنابراین درنهایت، باقیمانده درآمد اروپایی‌ها و امریکایی‌ها می‌تواند مشابه باشد، اما اروپایی‌ها برای خدماتی که بیمه خودشان پوشش نمی‌دهد هزینه کمتری پرداخت می‌کنند؛ البته این بحث وجود دارد که سرمایه‌داری فضای مناسبی برای ابداع و رقابت میان محققان امریکایی و سیستم بیمارستان‌ها فراهم آورده است. بعضی از بهترین بیمارستان‌ها در جهان در امریکا هستند؛ برای نمونه می‌توان به تعداد کمی از آن‌ها اشاره کرد: کیلیولند کلینیک، جان هاپکینز، مایو کلینیک و ماساچوستز جنرال.

منصفانه است بگوییم هیچ سیستمی بی‌نقص نیست. مراقبت‌های بهداشتی در اروپا، نقاط قوتی دارد و سیستم امریکایی فاقد این نقاط قوت است و برعکس. هر کشوری باید از سیستمی استفاده کند که بهترین کارکرد را برای آن داشته باشد و این امر نیز زمان‌بر است. نباید این نکته را نیز از نظر دور داشت که امریکا در مقام مقایسه با اکثر کشورهای اروپایی، همچنان قدمت کمتری دارد. این امر به این معنی است که ما برای تعیین سیستمی که بهترین کارکرد را برای ما داشته باشد راه درازی در پیش داریم.■

پی‌نوشت:

1. WHO
2. SHI
3. ACA

منبع: کریفین بنیفیت

تاریخ: اول ژانویه ۲۰۱۸