ایرج سبحانی*
دستاوردهای روزافزون علمی و فنّاوری در زمینه سلامت در کشورهای پیشرفته مرهون دو تلاش در عرصه عمومی و سیاسی است: نخست، فهم در لزوم تولید و ترویج علم به‌منظور توسعه دانش و فنّاوری کاربردی؛ و دیگر ترویج نوآوری برآمده از آن در زمینه سلامت. در این روند، مهم‌ترین وظیفه دانشگاه‌ها، دانشمندان و دانش‌پژوهان تربیت کادر متخصص برای توسعه تحقیقات و فنّاوری و مهار چالش‌های منطقه‌ای و جهانی در سلامت است. به‌طوری‌که متخصصان هر کشور علاوه بر پاسخگویی به نیاز سلامت در زادبوم به فهم منطقه‌ای معضل سلامت در جهان کمک می‌کنند. در ایران، با رشد چشمگیر تعداد دانشجویان و دانش‌پژوهان در پنج دهه اخیر، بدنه دانشگاهی و علمی در حوزه سلامت به خود کفایتی نسبی در حوزه سلامت دست یافته است، اما مطالعه آمار رصدخانه مهاجرت در ایران نشان می‌دهد توانمندترین و مستعدترین دانش‌آموختگان عالی کشور به‌خصوص در حوزه سلامت در مسیر مهاجرت هستند و مشکلات مسیر مهاجرت را بـا موفقیت طی می‌کنند. این تمایل نزد بیش از ۳۰ درصد شاغلان و ۵۰ درصد کل بدنه دانشجویی تخصصی کشور در حوزه سلامت مشاهده می‌شود؛ حدود ۲۵ درصد آن‌ها برای مهاجرت اقدام عملی انجام داده‌اند و زمان مشخصی برای ترک ایران در نظر دارند. ناهنجاری‌های اقتصادی، اجتماعی و رکود اخلاق از مهم‌ترین علل گریز از کشور از جانب آن‌ها بیان شده است. این معضل از ایـن منظر قابل‌توجه اسـت که نه هشدار نخبگان کشور و نه تذکر مدیران مسئول در این زمینه، پژواک لازم را پیدا نکرده است و نشانه‌ای در برنامه‌های سیاسی، اجتماعی و اقتصادی کلان و خرد کشور در نقد و درک علل اصلی گریز نخبگان دیده نمی‌شود. به نظر می‌رسد فهم عمیق این پدیده و اتخاذ تصمیمات لازم برای مواجهه با این بلیه ملی نیازی مبرم است. کارورزان، فرهیختگان، شاغلان سلامت و شهروندان باید به‌سرعت به گفت‌وگو و بحث در این زمینه بپردازند و مسئولان را مکلف به یافتن راه‌حل‌های بنیادین کنند.
پیش‌درآمد
بدنه دانشگاهی (دانشجویان و هیئت‌علمی) ایران در چهار دهه اخیر رشد کمّی چشمگیری داشته است۲. در سال ۱۳۵۷ تعداد دانشجویان ایران بالغ بر ۱۷۵ هزار و تعداد اعضای هیئت‌علمی حدود ۱۳ تا ۱۵ هزار نفر در سراسر کشور برآورد شده است. در آستانه انقلاب ۵۷، این بدنه دانشگاهی در ۲۴۸ مرکز آموزشی مشغول فعالیت بودند. در دهه ۷۰ شمسی، تعداد دانشجویان از مرز ۱.۵ میلیون نفر تجاوز کرد. با گسترش مؤسسات خصوصی که ریشه حقوقی احداث آن‌ها در تاریخ ایران به مصوبه مجلس در سال ۱۳۴۰ مربوط می‌شود،۳ در سال‌های پایانی دهه ۱۳۹۰ تعداد کل بدنه دانش‌آموختگان از مرز ۴ میلیون در سال تجاوز می‌کند. پیشتازی دختران دانشجو در این تحول چشمگیر است: نیمی از قبولی کنکور ورودی رشته پزشکی و ۳۰ الی ۶۵ درصد سایر رشته‌ها را زنان رقم می‌زنند. بدین ترتیب سهم رشد تعداد دختران دانشجو چندین برابر بیشتر از سهم رشد پسران است. تحولات اجتماعی، سیاسی پس از انقلاب به نابسامانی بازار اقتصادی و انزوای بین‌المللی به‌خصوص قطع کامل ارتباط علمی میان دانشگاه‌های ایران و دانشگاه‌های معتبر دنیا۴ منجر شد. نبود مدیریت و فقدان سیاست کلان دانشگاهی به‌خصوص ناهماهنگی میان تولید مقوله علمی و نیاز بازار اقتصاد به بروز پدیده بیکاران دارای مدرک منجر شد که در آن نیز بانوان بخش چشمگیری از فارغ‌التحصیلان بیکار را تشکیل می‌دهند.
گرچه پدیده مهاجرت نخبگان در تاریخ معاصر ایران ریشه در وقایع دهه‌های ۳۰ و ۴۰ شمسی دارد، اما در دو دهه اخیر شتاب بی‌سابقه‌ای پیدا کرده است. حوزه سلامت به لحاظ طولانی بودن و پرهزینه بودن تربیت کادرهای متخصص اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند. به‌علاوه، علوم پزشکی دانشگاهی در پهنه سلامت رابطه تنگاتنگی با نوآوری دارد و ناگزیر به عرضه کالادرمانی به‌روز شده و پاسخگویی به تقاضای آن در بازار کار است. در این مقاله پس از توصیف وضعیت سلامت در جهان و دستاوردهایی که در قرن پیش به دنبال داشته است، به جایگاه ایران، کالبدشکافی بدنه نیروی انسانی و نخبگان دانشگاهی در زمینه سلامت می‌پردازیم، روند مهاجرت و علل رو به رشد نخبگان در این حوزه را منعکس می‌کنیم. در نهایت و تا آنجا که میسر است به دنبال فهم علل و پیامدهای این پدیده خواهیم بود.
سلامت و درمان در جهان
یکی از بیشترین دستاوردهای بشری در قرن اخیر در عرصه بهداشت و درمان است. افزایش بیست الی سی ساله به عمر شهروندان اروپا، امریکا و ژاپن مرهون دو کلان تلاش اجتماعی و سیاسی در قرن اخیر است: ۱. اختصاص اعتبارات لازم در ردیف‌های بودجه‌ای این کشورها برای حمایت از سلامت در کنار امنیت و آموزش و پرورش و تغذیه به‌عنوان زیربناهای حقوق فردی و قوام اجتماعی در دستور کار دولت‌ها؛ و ۲. لحاظ اعتبارات لازم برای تولید و ترویج علم و حمایت از فنّاوری به‌مثابه تولید ثروت ملی؛ بنابراین، سهم مهمی از درآمد سرانه در این کشورها صرف توسعه فنّاوری تشخیص و درمان و گسترش علوم پزشکی به‌منظور بهبود وضعیت سلامت و پیشگیری از آسیب شده است.
به‌عنوان مثال، در کشور فرانسه، سهم بودجه بهداشت و درمان، از ۵/۲ درصد در سال ۱۹۵۰ به ۹/۸ درصد در سال ۲۰۱۵ افزایش یافته است.۵ علاوه بر این سرمایه‌گذاری بخش خصوصی در صنایع دارویی و تکنولوژی پیرامونی، حجم ثروتی که در این کشور به بهداشت و درمان انحصار داده شده را به سطح چشمگیر ۱۰ الی ۱۲ درصد تولید خالص ملی افزایش داده است. کلیه هزینه‌های مربوط به بهداشت و سلامت و خدمات درمانی و دستمزد شاغلان آن، از محل مالیات مستقیم بر درآمد تأمین می‌شود. بدین معنی که این دو روند در سیاست‌های منسجم و درازمدت جای پیدا کرده‌اند. (نمودار ۱)
در کشورهای پویا وظایف کلان دانشگاه‌ها، دانشمندان و دانش‌پژوهان در رابطه با این پدیده، در پنج رکن تعریف می‌شود: ۱. ترویج دانش اولیه و به‌روز کردن آن؛ ۲. توسعه تحقیقات و فنّاوری به‌منظور تولید ثروت از طریق کشف ناشناخته و تعریف دانش‌های نو؛ ۳. تربیت نیروی دانشمند و دانش‌پژوه و کارورز متخصص برای پاسخگویی به نیاز جامعه و پشتیبانی از ساختار صنعتی و پویایی اقتصادی؛ ۴. توسعه فرهنگ علمی و آموزش فنّاوری در بستر جامعه؛ و ۵. تربیت نیروی متخصص برای ایجاد و توسعه همکاری‌های بین‌المللی.
به دیگر سخن، نقش دانشگاه و مؤسسات آموزش عالی، در کشف و ثبت تازه‌های علم، جذب سرمایه برای پشتیبانی از نوآوری معطوف به تولید ثروت و ایجاد شغل در زمینه سلامت است.
در قرنی که گذشت، به موازات این تحولات و بازتاب دستاوردهای آن در بهداشت و درمان (مهار همه‌گیری‌ها و بیماری‌های عفونی و عروق و سرطان)، زندگی خودمحور (اندیویدوالیسم) در ذهنیت شهروندان این کشورها روندی مستمر پیدا کرد. در نتیجه، خانواده‌ها کم‌جمعیت‌تر شد و انتظار شهروند از ساختار درمانی افزایش یافت.۶ در واقع به شکرانه طولانی‌تر شدن دوران آموزش و پرورش، کسب دانش و فنّاوری، شکوفایی بیشتر اقتصادی در غرب و تولید مطلق ثروت بیشتر، موفقیت‌های فردی افزایش یافته است و جوانان نسبت به این روند هدفمندتر شده‌اند.
سلامت و درمان در ایران
ایران در این زمینه از ناهنجاری‌های ساختاری و مدیریتی رنج می‌برد. آمار مربوط به ایران نشان می‌دهد سهم بهداشت و درمان در بودجه کشور در دوران قبل و بعد از انقلاب ۱۳۵۷، هرگز از مرز ۵ درصد تجاوز نکرده است. به‌عنوان مثال در بودجه سال ۱۳۹۷ دولت و مصوبه مجلس، سرانه هر ایرانی در درآمد دولت ۳ میلیون و ۱۰۰ هزار تومان است که از کل آن، کمتر از ۸۲۷ هزار تومان به وزارت بهداشت و بیمارستان‌های دولتی و ۳۴۰ هزار تومان سهم سرانه نهادهای علمی، آموزشی و تحقیقاتی در بودجه ملی است.۷ بخش خصوصی در ایران نیز شاید به علت نبود چشم‌انداز درازمدت در بازدهی سرمایه و امنیت اقتصادی کافی، میل یا توانایی سرمایه‌گذاری در تازه‌های پزشکی را نداشته تا از طریق علوم پزشکی تحصیل سود و تولید ثروت کند. دانشگاه، از جنبه‌هایی مانند تربیت نیروی انسانی با پیشرفت‌های چشمگیری مواجه بوده، اما توانایی لازم برای ایجاد علم و ثروت و همسویی خود با بازار اقتصادی داخلی یا خارجی را ندارد. این در حالی است که شهروند ایرانی تنها به لطف منابع زیرزمینی و نه به کوشش جمعی در تولید ثروت، به ادامه امکان تحصیل در مدارس متوسطه و دانشگاه‌ها و مراکز آموزش عالی، و دسترسی به شبکه‌های ارتباطی توسعه دست یافته است؛ هم‌زمان، میانگین عدد سن امید به زندگی در ایران ۷۴ سال و در رده رتبه‌های سازمان ملل رتبه ایران ۶۹ (ترکیه به ترتیب ۷۸ سال و رتبه ۵۲) است. همچنین در ایران همان شاخص‌های زندگی فردی مدرن۸،۹ مانند افت ضریب بارداری زنان و تشکیل خانواده کوچک مشاهده می‌شوند؛ به دیگر سخن، شهروند امروز ایران با تأثیرپذیری از تحولات جهانی دارای همان انتظارات نسبت به حقوق فردی و اجتماعی سزاوار جایگاه خود است.
نیروی انسانی متخصص در ایران
آمار سازمان بهداشت جهانی۱۰ از نظر ظرفیت متناسب پزشک، ایران را میان ۱۹۷ کشور در رتبه ۱۱۳ قرار داده است. با این وجود، در مردادماه ۱۳۹۸ سعید نمکی، وزیر بهداشت و درمان دولت دوازدهم، با افزایش ظرفیت دانشجوی پزشکی به صراحت مخالفت کرد و طرح افزایش ظرفیت (دو برابر شدن ظرفیت پزشکان کشور) به علت عدم کسب اکثریت آرای در مجلس شورای اسلامی رد شد.۱۱ این در حالی است که بر اساس این روند افزایش سالانه، بیش از بیست سال نیاز می‌بود که تعداد پزشک‌ها به سرانه میانگین جهانی برسد.
به‌علاوه، با وجود رشد کُند تعداد پزشکان متخصص نسبت به جمعیت کل ایران، تمرکز ایشان در شهرهای بزرگ و مراکز استان‌ها معضل جدیدی برای حوزه سلامت ایجاد کرده است؛ زیرا این خود عامل شکاف‌های غیرمعقول در توزیع توانایی و کالای درمانی در سطح کشور شده است.۱۲ در نتیجه، دسترسی محدود بیماران به پزشک، افزایش فشار کاری بر پزشکان و کاهش کیفیت خدمات، به‌وجودآمدن صف‌های طولانی برای دریافت خدمات تخصصی و فوق تخصصی. ازجمله نتایج این مدیریت سیاسی در سطح کشور است (نمودار ۲). حال مهاجرت را باید به‌عنوان پدیده‌ای دانست که ابعاد این مشکلات را عمیق‌تر می‌کند.
پدیده مهاجرت نیروی متخصص
دانشجویان علوم پزشکی و علوم مهندسی در بالاترین رده مهاجرت نخبگان و فارغ‌التحصیلان از بهترین و قدیمی‌ترین دانشگاه‌ها و مراکز آموزش عالی کشور قرار دارند، اما تا یک دهه پیش، در رابطه با زادبوم، این دو گروه از نیروهای جاذبه و دافعه یکسان برخوردار نبودند. فارغ‌التحصیلان رشته‌های مهندسی درصد نسبی مهاجرت بالاتری نسبت به رشته پزشکی دارند. نسبت به کشور میزبان، تشریفات اداری و حقوقی پذیرش و معادل‌سازی مدرک تحصیلی در خارج از کشور برای ایشان بسته به کشور میزبان ساده‌تر است. فارغ‌التحصیلان پزشکی در خارج از ایران برای دست یافتن به سطح درآمد در کشور میزبان در مقایسه با ایران، می‌بایست تلاش بیشتری بکنند تا از سد برابری مدارک و اجازه طبابت گذر کنند. در بسیاری موارد مجبور به گذراندن دوران طولانی کارآموزی و اثبات توان فردی خود هستند. پس از پایان مراحل معادل‌سازی مدرک برای کسب موقعیت رزیدنتی (کارآموزی تخصصی) نیاز به تلاش مداوم و طولانی دارند؛ بنابراین، نسبت به بازار اقتصادی زادبوم، خروجی دانشگاه‌های علوم پزشکی، تاکنون کمتر از فارغ‌التحصیلان فنّی و علوم انسانی، با مهاجرت نسبی کمتری همراه بود؛ البته دلایل اقتصادی متفاوت نیز بر ماندگار شدن ایشان در کشور یا مهاجرت به خارج بی‌تأثیر نیست. درآمد سرانه متخصصان سلامت (پزشکان و پیراپزشکان) در ایران به‌مراتب نسبت به سرانه درآمد فارغ‌التحصیلان فنی و پیرامونی بالاتر است. پزشکان، تنها پس از مدت قابل‌ملاحظه‌ای اشتغال در کشور میزبان انتظار هم‌سطح کردن یا افرایش درآمد سالانه خود نسبت به ایران را دارند. زمان دسترسی به این هم‌سطحی یا افزایش درآمد در مورد فارغ‌التحصیلان فنی کوتاه‌تر است. با وجود این، مهاجرت نیروی انسانی متخصص حوزه سلامت به‌خصوص مهاجرت پزشکان به خارج رو به افزایش است؛ البته می‌توان ادعا کرد بدنه علمی و پژوهشی دانشگاه‌های علوم پزشکی با افزایش تربیت نیروی جوان به ازای تعداد مهاجران پزشک قادر به جایگزینی است. آمار منتشره رصدخانه مهاجرت در ایران حکایت از رشد نسبی کارکنان شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی، پزشکان متخصص و پیراپزشکان در دو دهه اخیر در ایران دارد.
اما این رشد خود با دو ناهنجاری مواجه است: یکی بحران علم در دانشگاه؛ دیگری ثابت نبودن این نیروی دانشگاهی در مراکز درمان و آموزش.
نبود امکان شکوفایی علمی برای آن دسته از شاغلان در حوزه دانشگاهی و علمی، که فعالیتشان از طریق شاخص‌های تولید علم؛ یعنی تعداد مقالات و پایان‌نامه‌های ارائه‌شده ارزیابی می‌شود، خود علتی برای انگیزه مهاجرت است. با توجه به نبود نظارت مسئولانه و تخصصی بر تولید علم باعث بهوجود آمدن معضلی به نام «تن دادن به فساد در تولید علم یا کوچ از دانشگاه» شده است.۱۳ با توجه به تعهد سیاسی و وابستگی اقتصادی که دستگاه مدیریتی به کانون قدرت سیاسی دارد این بحران تشدید می‌شود. گرچه، حوزه پزشکی از فساد دانشگاهی کمتری رنج می‌برد، اما پزشک و پژوهشگر این حوزه برای فرار از بحران عمومی ترجیح می‌دهد خود به‌عنوان بازیگری مستقل و متخصصی توانا و نیز تأمین معیشت شخصی وارد بازار کار شود. به دیگر سخن، گرچه دانشگاه، دانشجوی پزشکی را به‌درستی با مجهولات تازه علوم آشنا می‌کند، اما زمینه رشد علمی مبتنی بر اخلاق و استقلال مالی و منزلت اجتماعی کافی را برایش فراهم نمی‌کند تا دست‌کم تعدادی از آن‌ها توانایی و وقت خود را معطوف به نوآوری در زمینه تشخیص و درمان و تربیت نیروی جوان و طالب تخصص کند.
این بیماری دانشگاه ایران ساختاری است، اما الزاماً مانعی برای تربیت نخبه نبوده است. تعداد بی‌شماری از نخبگان دانش‌آموخته ایرانی پس از مهاجرت کرسی‌ها و جوایز بین‌المللی در دنیای علم و در حوزه سلامت را از آن خود کرده‌اند؛ بنابراین، برخی از همین پزشکان به شکرانه لیست مقالات منتشرشده خود و سابقه کار پژوهشی به شکلی آسان‌تر جایگاهی در زمینه آموزش و تحقیقات در خارج پیدا می‌کنند؛ بنابراین، ناتوانی دولت‌ها در تبدیل علم نظری به ثروت ملی «ایجاد نوآوری» و حمایت از آن به بحران کنونی دامن زده است. هر اندازه سطح نخبگی و تخصص بالاتر، علائم این بیماری بارزتر شده است.
ماندگاری ایرانیان فارغ‌التحصیل در امریکا و برخی کشورهای پیشرفته
یکی از کشورهایی که جذابیت بالایی برای نخبگان ایرانی داشته و دارد ایالت‌متحده امریکاست. گرایش به ماندگار شدن در امریکا سابقه دیرینه‌ای دارد.۱۴ نمودار تعداد دانش‌پژوهانی که موفق به دریافت مدرک پایان دوره دکترای خود در امریکا شده‌اند از سال ۱۹۵۰ تا ۲۰۱۰ در دسترس است. (نمودار ۳)
این نمودار نشان می‌دهد در این برهه زمانی منحنی تعداد فارغ‌التحصیلان نوسانات چشمگیری داشته است: بی‌تردید دو پیک سال‌های میانی دهه‌های ۱۹۶۰ و ۱۹۹۰ بی‌ارتباط با وقایع اجتماعی-سیاسی۱۵ این دو دهه در ایران نیست. این دو پیک همراه با روند ماندگاری ایرانیان به‌عنوان مهاجر در این کشور بوده است.
اما در دو دهه اخیر روند ماندگاری شکل تازه‌ای به خود گرفته است. به‌عنوان مثال، آمار تعداد فارغ‌التحصیلان ایرانی که به مهاجر (ماندگار) در امریکا در دهه ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۵ تبدیل می‌شوند نشان می‌دهد در زمینه علوم و اقتصاد۱۶ درصد تبعه‌های دانش‌پژوه ایرانی، ژاپنی و تایلندی در امریکا یکسان است (نمودار ۴-الف)، درصورتی‌که برخلاف شهروندان ژاپن و تایلند، ایرانیان پس از اخذ مدرک پایان تحصیل میل بیشتری به ماندگاری در امریکا دارند (نمودار ۴-ب) نه‌تنها ایرانیان در زمره یکی از ده ملیت ماندگار در امریکا به شمار می‌آیند، بلکه ایرانیان بزرگ‌ترین نرخ ماندگاری را از آن خود کرده‌اند.
جمعیت ایرانیان در امریکا طی سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۲۱ حدود ۵/۱۱ درصد رشد کرده است، درحالی‌که جمعیت ایرانیان در برخی کشورها روند صعودی بیشتری داشته است. برخی کانون‌ها در اروپا، استرالیا، کانادا و ترکیه مهم‌ترین کشورهای میزبان هستند که ارقام بالایی از مهاجران ایرانی را در خود جای داده‌اند. در اتحادیه اروپا به ترتیب آلمان، سوئد و هلند دارای بیشترین جمعیت ایرانیان در سال ۲۰۲۱ بودند. در کانادا تا پیش از انقلاب ۱۳۵۷ کمتر از ۴۰۰۰ مهاجر ایرانی شناسایی شده بود؛ در سال ۲۰۱۰ این تعداد به بیش از ۴۲۰۰۰ و در سال ۲۰۲۱ از مرز ۲۱۰۰۰۰ نفر فراتر می‌رود.۱۷،۱۸ در این دهه جمعیت ایرانیان در کانادا ۷۷ درصد رشد داشته و استرالیا مقصد جدیدی برای ایرانیان طی سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۲۱ شده است که در آن مهاجران با روندی ثابت افزایش یافته‌اند (نمودار ۵).۱۹
وضعیت فارغ‌التحصیلان دوره دکترا از دانشگاه‌های امریکا در سال‌های ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۵ ا: ایران در رده هشتم هم‌سطح با ترکیه و تایلند و ژاپن است (نمودار الف-بالا). در عین حال ایرانیان با تقاضای ویزای اقامت درازمدت اولین رتبه ماندگاران-مهاجر را از آن خود می‌کنند (ب-نمودار پایین)۲۰
برخی کشورها مانند فرانسه و بریتانیا با روندی متفاوت مواجه هستند که بی‌شک مربوط به شرایط سیاسی-اجتماعی آن‌هاست: در بریتانیا جمعیت ایرانیان طی سی سال اخیر بیش از ۵/۲ برابر شده است اما در سال ۲۰۲۰ نسبت به سال قبل ۷ درصد کاهش یافته است (نمودار ۶).
شاغلان مراکز دانشگاهی اعم از هیئت‌علمی و دانش‌پژوهان و پزشکان شاغل در بخش خصوصی پس از ترک ایران به صف پزشکان یا هیئت‌علمی در کشور میزبان می‌پیوندند.
طبق آمار منتشرشده مسئولان کشور۲۱ پویایی مهاجرت نخبگان امری جدید و رو به تشدید است. نمودار ۱۰۰ مندرج در فصل ۶ سالنامه مهاجرتی ایران که در سال ۱۴۰۱ منتشرشده (نمودار ۷) شاهد افزایش منظم مهاجرت شاغلان در زمینه سلامت در سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۲۰ است. گرچه طی سال‌های اخیر، مهاجرت نیروی انسانی از بیشتر کشورها تا سطح ۲ تا ۵ برابر رشد داشته است اما کشور ایران با رقم نزدیک ۳۰۰۰۰ مهاجر حوزه سلامت هم‌ردیف بریتانیا (هم‌زبان امریکا) و اوکراین (کشور در تنش) است. در میان این‌ها، تعداد ایرانیان فقط در ایالت‌متحده امریکا به ۸۰۰۰ نفر متخصص پزشک یا جراح و ۴۰۰۰ پرستار برآورد شده است.
روند اضافه شدن مهاجران به تعداد فارغ‌التحصیلان ایرانی ماندگارشده در مقایسه با سایر شهروندان دیگر کشورها قابل‌ملاحظه است. این روند بیش از اینکه حاکی از جذابیت کشور میزبان باشد، حکایت از انگیزه گریز از کشور مادر دارد. به‌عنوان مثال، می‌توان پذیرفت پس از بازگشت به وطن درآمد اقتصادی بسیار بالای متخصصان، قابلیت جذب کافی برای خنثی کردن علل ناهمسازگاری اجتماعی و سیاسی در وطن را ندارد. پزشکان متخصص شاغل در ایران را می‌توان تأییدی بر این ادعا دانست؛ زیرا این دسته هم با وجود تحمل مشکلات بیشتر و درآمد کمتر (دست‌کم در سال‌های نخستین مهاجرت) در کشور میزبان، روند مشابهی را در پیش می‌گیرند. در نتیجه، برآیند دو روند مهاجرت نخبگان فارغ‌التحصیل در ایران و فارغ‌التحصیلانی که در کشور میزبان ماندگار می‌شوند، نیروی انسانی مهمی برای پاسخگویی به نیاز جامعه میزبان در حوزه سلامت است. (نمودار ۸)
تمایل به گریز یا تشویق به مهاجرت؟
نظرسنجی به‌عمل‌آمده مسئولان کشور از دانشجویان، دانش‌پژوهان و شاغلان در حوزه سلامت نشان می‌دهد بیش از ۵۰ درصد شاغلان و دانشجویان حوزه سلامت از تمایل به مهاجرت سخن می‌گویند؛ ۲۵ درصد مدعیاند اقدامات لازم را برای سفر به انجام رسانده‌اند. تأمل‌برانگیز است در پاسخ این سؤال که آیا با توجه به مشکلات تأیید برابری مدرک تحصیلی حاضر به پذیرفتن شغل پایین‌تر در کشور میزبان خواهند بود، بیش از ۴۰ درصد پاسخ مثبت داده‌اند.۲۲
از سال‌ها پیش جامعه‌شناسان و صاحب‌نظران۲۳ در زمینه ناهنجاری‌های اجتماعی و نیز برخی اساتید۲۴ دانشگاه‌ها و اعضای بدنه علمی و آموزشی در ایران مسئولان سیاست را متوجه این معضل کرده‌اند. از لابه‌لای نظرسنجی دانشجویان و دانش‌پژوهان حوزه سلامت سرنخ‌هایی برای درک علل این گریز به دست می‌آید. داده‌های آماری استخراج‌شده از پرسشنامه‌ها سه دسته از علل را شاخص می‌سازد: جست‌وجوی منزلت اجتماعی، تأمین اقتصادی و حس مفید بودن برای جامعه دارد. گرچه در بیش از ۸۰ درصد موارد علل رفاهی و اقتصادی برتری دارند، اما شاغلان حوزه سلامت رکود اخلاقی (رانت‌خواری و وجود مدیریت ناسالم) و فراهم نبودن تکنولوژی به‌روز را جزء علل اصلی تصمیم خود ذکر می‌کنند؛ دانشجویان رشته پزشکی نیز اخلاق مدیریت، جمله وجود روابط و رانت‌خواری، مدیریت ناسالم، تبعیض و نبود شایسته‌سالاری و همچنین وضعیت نابسامان آموزش را مهم‌ترین علت گریز از کشور می‌دانند. اضافه بر این بیش از ۴۳ درصد جمعیت مورد سنجش مهم‌ترین علت تمایل به ادامه تحصیل در خارج را عوامل اقتصادی ذکر می‌کنند.
مدت زمان فراگیری فنون تخصصی، در کنار فراگیری دانش نظری دوران پرتنشی است. شرایط آموزشی و کاری بهتر برای بیش از ۳۵ درصد از همین دانشجویان و دانش‌پژوهان انگیزه‌ای برای مهاجرت شناخته شده است.
به‌عنوان نمونه می‌توان به وضعیت تربیت متخصصان پزشک و جراح در دوره‌های طولانی رزیدنتی؛ یعنی کارآموزی تخصصی و عملی در کارگاه‌های درمانی به‌خصوص در رشته‌های جراحی اعصاب، قلب و اطفال، همچنین بیهوشی، مراقبت‌های ویژه در ایران اشاره کرد. این آموزش زیر سرپرستی پزشکی دانشگاهی است. این دوره از سخت‌ترین دوران فراگیری تخصصی پیش از دست یافتن به بازار کار تخصصی و فوق تخصصی است. با دریافت مدرک تخصصی است که پزشک به‌عنوان کالای درمانی و اقتصادی خود را به بازار کار عرضه می‌کند. برخی از دانشجویان این دوره‌های پنج الی شش سال را نوعی «بیگاری»، «تحمل تحقیر از جانب استاد راهنما»، «نبود زندگی خصوصی» به علت روزها و شب‌های متمادی کشیک‌های پی‌درپی بدون بازده اقتصادی، معرفی می‌کنند.
حاصل این ناهنجاری کمبود تقاضا برای پر کردن پست‌های رزیدنتی در برخی از همین رشته‌های پرکار در حوزه سلامت است. برای امرار معاش رزیدنت‌ها ناگزیر به تن دادن به دستیاری پزشکی و جراحی بدون برخورداری از مزایای شغلی هستند. این در حالی است که قانون‌گذار موظف است زمینه‌ای را برای آموزش ایجاد کند که دانش‌پژوه این دوره، دغدغه‌ای به‌جز کسب دانش و مهارت نداشته باشد. با مشاهده افزایش ۵ تا ۱۰ برابری درصد خودکشی در جامعه پزشکی جوان (رزیدنتی) به تناسب جمعیت دیگر گروه‌های جامعه، ارتباط میان مشکلات دوران فراگیری فن تخصصی و این معضل مورد توجه برخی از مسئولان هم قرار گرفته است.۲۵ رئیس شورای عالی نظام پزشکی به‌طور تلویحی «دغدغه‌های معیشتی، نگرانی‌های شغلی، سختی‌های کار و آینده مبهم رزیدنت‌ها» را از مهم‌ترین علل برمی‌شمرد. به‌زعم او «پزشک عمومی پس از ورود به دوره دستیاری باید با حفظ حقوق انسانی برخی مهارت‌ها را آموزش ببیند؛ او در بهترین حالت در حدود چهل‌سالگی فوق تخصص می‌شود، اما تا آن زمان از امورات دیگر زندگی بی‌بهره»۲۶ است. اگر تا دهه پیشین مهاجرت رزیدنت‌ها کمتر مشاهده می‌شد، امروز تعداد زیادی از آن‌ها ترجیح می‌دهند دوران تخصصی را خارج از ایران طی کرده و در همان کشور ماندگار شوند.
جایگاه اخلاق
رکود اخلاقی در مدیریت تربیتی و تخصصی حس دوجانبه بی‌اعتمادی پزشک نسبت به ساختار عمومی و مدیریتی جامعه و بی‌اعتمادی شهروند نسبت به «متخصص پرکار و بی‌حوصله» را به وجود آورده است.۲۷ نبود اطمینان لازم برای حفظ کیفی کالای پیشنهادی درمانی توسط پزشک زمینه بروز بی‌اعتمادی متقابلی از جانب جامعه است؛ بنابراین، پزشک جوان در بستر بومی خود را «خودی» تصور نمی‌کند و فاقد اعتماد به نفس است. حس بی‌ثباتی اقتصادی و وجود رکود اخلاقی در مدیریت به‌عنوان فساد «نهادینه‌شده» دو عنصر اصلی تمایل به مهاجرت هم از جانب شاغلان و هم از سوی دانشجویان سلامت شناخته شده است. در سطح کلان‌تر، شیوه سیاسی و حکمرانی و نابسامانی مدیریت در حوزه سلامت را می‌توان در دو خبر جنجالی کشور دنبال کرد: یکی مربوط به خبر پاک‌سازی هیئت‌علمی دانشگاه‌ها از جمله دانشکده‌های پزشکی است. اعضای هیئت‌مدیره مجمع انجمن‌های علمی گروه پزشکی ایران در بیانیه‌ای نسبت به اخبار حاکی از برنامه هماهنگ‌شده برای کنار گذاشتن اساتید برجسته یا بازنشستگی اجباری ایشان اظهار نگرانی می‌کنند.۲۸ کمتر از یک سال پس از انتشار این بیانیه، دکتر ناصر ملک‌زاده، وزیر سابق بهداشت، مجبور به بازنشستگی می‌شود. او یکی از مهم‌ترین مسئولان آکادمی علمی کشور، پزشک متخصص و مدیر یکی از مهم‌ترین مراکز تحقیقاتی پزشکی و امضاکننده همین بیانیه است. تأمل‌برانگیزتر خبر جنجالی دیگری است حاکی بر استعفای همین استاد از مسئولیت خود از ستاد ملی مبارزه با کرونا در دوران وزارت سعید نمکی، وزیر بهداشت وقت به علت شایعه‌های پیرامونی پروژه «واکسن بومی» ضد کرونا در کشور است.۲۹
نقطه‌نظرات مدیران مسئول در حوزه سلامت
قابل توجه اینکه مدیران حوزه سلامت نیز برخی از همین علل را به‌عنوان خطرات جدی سیستم سلامت کشور بیان می‌کنند: تبعیض، توزیع ناعادلانه امکانات آموزشی و درمانی به‌علاوه اعتراف به «بی‌انگیزگی» کادر درمان در رده اول مشکلات و تمایل به مهاجرت در رده هفتم مؤید خطری است که سیستم سلامت را تهدید می‌کند.
بی‌شک رکود اخلاقی مدیریت کلان و عادی شدن این رکود در بدنه جامعه دانشگاهی و حرفه‌ای مهم‌ترین معضل کنونی است.
پیامدها و تأملی در راه‌های برون‌رفت
برای برون‌رفت از این بحران تجدیدنظر جدی در شیوه کلان حکومت‌داری پیشدرآمدی لازم برای بازنگری در روش مدیریت سالم و احیای سیستم قانونمند و متمرکز بر اخلاق جمعی است.
رئیس‌زاده، رئیس شورای علمی نظام پزشکی، با اشاره به خالی ماندن ظرفیت‌های تخصصی که دامن‌گیر اکثر رشته‌ها ازجمله جراحی قلب اطفال، جراحی عمومی و طب اورژانس شده است، اعلام کرد: «ایران برای ارائه خدمت به بیماران دچار مشکل می‌شود. به جای ریشه‌یابی و حل اساسی مشکل، برای پر کردن ظرفیت این بخش‌ها با خروج از استانداردهای لازم در طرح‌های تکمیل ظرفیت، شروع به جذب دستیار بدون آزمون و تأیید صلاحیت‌های علمی کرده که این خود در آینده به‌شدت مشکل‌ساز خواهد شد. احتمال دارد تا ده سال دیگر از نظر کیفیت دچار بحران جبران‌ناپذیر جایگزینی شویم. اگر این احتمال به وقوع بپیوندد، در آینده نه‌چندان دور در برخی رشته‌های پزشکی با یک عقب‌گرد چهل‌ساله مواجه خواهیم شد». او خواستار شفافیت مرز مخدوش آموزش و اشتغال در دوره دستیاری شد؛ البته سازمان نظام پزشکی نیز یا توانایی حل مشکل یا فهم کامل از نقش خود را ندارد. به‌عنوان مثال در رابطه با معضل رزیدنت‌های دوره تخصصی، بر اساس مواد ۲ و ۳ همین سازمان، نظام پزشکی موظف به تنظیم روابط شغلی میان حرف مختلف پزشکی و دستگاه‌های دیگر است. همچنین طبق بند «ر» و «س» آیین‌نامه همین سازمان، مداخله و مشارکت در آیین‌نامه‌های ارزشیابی در مراکز درمانی و بیمارستانی و تدوین برنامه‌های آموزشی به سازمان نظام پزشکی محول شده است. از طرفی، دکتر فاضل، رئیس نظام پزشکی کشور، با اشاره به مهاجرت شغلی پزشکان عنوان می‌کند «چنانچه بخواهیم پزشکان را در محل زندگی یا رشته تحصیلی‌شان ماندگار کنیم و مهاجرت بین‌رشته‌ای و مهاجرت شغلی و جغرافیایی رخ ندهد، اولین راهکار آن تأمین شرایط معیشت، رفاه و آینده کاری پزشکان است؛ البته مسئولیت این کار به‌تنهایی در اختیار وزارت بهداشت نیست و یک موضوع فرابخشی است».۳۰ بی‌تردید، تغییر بنیادین در نابسامانی اقتصادی کشور پیش‌فرض هر برنامه اصلاحی دیگر است. این بحران منجر به ناهماهنگی لازم میان نهادهای مسئول در حوزه سلامت شده است که تلاش برای بهبود آن امری بدیهی است. از طرفی سازمان نظام پزشکی اقتدار کافی در هماهنگی میان نهادهای مربوطه مثل وزارت بهداشت و وزارت رفاه را از خود نشان نمی‌دهد؛ البته در این مورد نبود رعایت اصول اولیه مدیریت و نبود سنت گفت‌وگو برای اتخاذ تصمیمات مناسب منجر به درجا زدن مسئولان در مسیر اجرای برخی راه‌حل‌های کوتاه‌مدت است. به‌عنوان مثال، مسئولان متوجه می‌شوند آیین‌نامه‌های اصلاحی بعد از طی مراحل آزمون و خطا مورد تأیید رزیدنت‌ها نیست و کارایی و بهره‌وری لازم را ندارد. از طرف دیگر، مخالفت وزیر بهداشت (سعید نمکی) با پروژه افزایش ظرفیت پزشکان که تاکنون منجر به رد لایحه از مجلس شده است، حکایت از نبود بحث کافی یا فهم درخور پدیده برای یافتن راه‌حل‌های بنیادین است، حتی در مجلس نیز میان کمیسیون‌ها هماهنگی لازم به چشم نمی‌خورد. مجلس پس از رد تصویب بند ج ماده ۶۹ برنامه هفتم در رابطه با افزایش تعداد متخصصان آن را برای رفع ابهام به کمیسیون‌های تلفیقی ارجاع داد. پس از مدتی نه‌تنها رسیدگی و رفع ابهام نمی‌شود، بلکه با فشار یکی از کمیسیون بهداشت همان متن بدون بحث و رفع ابهام مجدداً به مرحله تصویب فرستاده می‌شود؛۳۱ بنابراین لازم است به فوریت کارگروهی فرابخشی، متشکل از سازمان نظام پزشکی، وزارت بهداشت و سایر نهادها و ارگان‌ها در مرتبه کارشناسی برای بررسی مشکلات رایج حوزه سلامت، اعم از پراکندگی توانایی‌های تکنیکی و تراکم نیروی انسانی درمانی، پوشش بیمه، تأمین داروهای حیاتی و رسیدگی به وضعیت رزیدنت‌ها تشکیل شود. برنامه‌های کوتاه‌مدت، میان‌مدت و درازمدت پس از ارزیابی و کارشناسی نیاز به تجدیدنظر در روش مدیریت خرد و کلان در کشور دارد.
به‌عنوان مثال، وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان نظام پزشکی می‌بایست، پس از بررسی جدی مشکل تربیت نیروی انسانی متخصص، یا دوران رزیدنتی را به‌عنوان شغل به رسمیت بشناسند، یا هزینه لازم برای امرار معاش رزیدنت‌ها را تا پایان دوران تخصص تأمین کنند. طبیعی است بدون بازنگری جدی در سیاست کلان کشور برای برون‌رفت از بحران اقتصادی چند دهه اخیر که خود آزادی‌های اجتماعی و شغلی را به دنبال خواهد داشت، طرح بودجه سلامت، راه‌حل‌های متوسط و درازمدت کارایی لازم را نخواهند داشت. در نمودار سنجش نظرات مدیران حوزه سلامت (نمودار ۱۲)، بی‌انگیزگی کادر سلامت و درمان به‌عنوان اولین چالش شناسایی شده است. بی‌شک بی‌تفاوتی نسبت به معضل سلامت کشور توسط کادرها و عدم آینده‌نگری مسئولان بلندپایه کشور (رده سوم چالش‌ها، در همان نمودار) ریشه اصلی‌اش در ناهنجاری اقتصادی است. حل نکردن این ناهنجاری احتمال موفقیت هر طرح درازمدتی را کاهش می‌دهد.
حاصل سخن
با وجود توسعه کمّی بدنه دانشگاهی در ایران پس از انقلاب ۱۳۵۷ و دست یافتن به سطحی از خودکفایی در آموزش و عرضه خدمات درمانی تخصصی و فوق تخصصی، حوزه سلامت امروز دستخوش بحران‌های مهمی است. ایران از نظر استانداردهای کمّی تربیت پزشک و متخصص نسبت به جمعیت در رده پایینی قرار دارد. سیاست‌های نامتناسب و فساد در ساحت اقتصاد و مدیریت اجرایی علل اصلی تمایل به مهاجرت در نزد درصد چشمگیری از شاغلان و دانشجویان حوزه سلامت می‌باشند. بی‌شک معضل اقتصادی و رکود اخلاق مرجع از مهم‌ترین علل میل به مهاجرت است. ابعاد این بحران از زبان مدیران مسئول نیز بیان شده است. رفورم زیربنایی در زمینه آموزش عالی و مدیریت دانشگاه‌ها، افزایش تعداد دانش‌پژوهان با حفظ کیفیت و تأمین معیشت در دوران آموزشی تخصص و فوق‌تخصص یا به رسمیت شمردن این‌ها به‌عنوان شغل از فوری‌ترین اقداماتی است که حاکمیت می‌بایست به آن تن دهد.
- استاد علوم پزشکی و متخصص گوارش- دانشکده پزشکی دانشگاه کرتی فرانسه
پی‌نوشت‌ها
- Prof. Iradj SOBHANI, MD-PhD, Head of Gastroenterology Department in Henri Mondor Hospital, Assistance Publique Hopitaux de Paris-APHP & Dir. of EC2M3 Research Team-EA7375 at Universite Paris Est Creteil-UPEC; Email: iradj.sobhani@aphp.fr
- م ک به مقاله ایرج سبحانی و علیرضا سبحانی، «چالش‌های تولید علم و رشد علمی در چهل‌سالگی انقلاب اسلامی»، چشم‌انداز شماره ۱۱۵، ۱۳۹۸ صص ۷۰-۶۱.
- همان
- همان: تا انقلاب ۵۷، حداقل ۵۹ دانشگاه امریکایی در توسعه و تأسیس آموزش عالی در ایران نقش فعال داشتند.
- Helene Soual. DRES, Juillet 2017 : Les dépenses de santé depuis 1950-Drection sur internet (Jean-Louis Lhéritier)
- Blaser MJ, Webb GF. Host demise as a beneficial function of indigenous microbiota in human hosts.MBio. 2014 Dec 16;5(6). pii: e02262-14. doi: 10.1128/mBio.02262-14.
- : سازمان برنامه و بودجه کشور، مرکز اسناد، مدارک و انتشارات، چاپ اول، ۱۳۹۶.
- جامعه‌شناسی کاربردی/سال بیست‌وششم، شماره پیاپی (۵۸) شماره دوم، تابستان ۱۳۹۴ صص ۱۵۹/۱۸۰.
- «تغییرات فرهنگی افت باروری در ایران»، امیر رستگار خالد و میثم محمدی در جامعه‌شناسی کاربردی، ۱۳۹۴-شماره ۲ صص ۱۵۹-۱۸۰.
- WHO
- متناسب با استاندارد جهانی برای یک جمعیت هزار نفری، ۳٫۵ نفر پزشک مورد نیاز است. در ایران در سال ۲۰۱۸ تعداد پزشک شاغل برای هر هزار نفر حدود ۳/۱ نفر پزشک سرشماری شده است.
- مقاله ایرج سبحانی و علیرضا سبحانی، «مکان و وظایف دانشگاه در ایران»، چشم‌انداز شماره ۱۱۵، ۱۳۹۸.
- HamidiMotlagh R, Babaee A, Maleki A, Isaai MT. Innovation Policy, Scientific Research and Economic Performance: The Case of Iran; 2018,in Development Policy Review
- Ronaghy HA, Shajari A. Arch Iran Med. 2013; 16(10): 590 – 593
- اشاره به بسته شدن فضای اجتماعی-سیاسی مربوط به ترتیب به وقایع پس از کودتای ۲۸ مرداد ۱۳۳۲ و جنبش سبز پس از وقایع انتخابات ریاست‌جمهوری ۱۳۸۸ است.
- National Science Foundation June 2017, Doctorate recipients from USA universities in 2015
- گزارش وضعیت اجتماعی ایران چاپ سال ۱۳۹۰ بخش آموزش از فراستخواه، نورشاهی، سمیعی صص ۴۵-۶۶
- آمار رصدخانه مهاجرت ایران:
https://factnameh.com/fa/fact-checks/2022-12-22-iran-practitioner-immigration-rate
- آمار رصدخانه مهاجرت ایران:
https://factnameh.com/fa/fact-checks/2022-12-22-iran-practitioner-immigration-rate،
- National Science Foundation June 2017, Doctorate recipients from USA universities in 2015
- منبع: آمار رصدخانه مهاجرت ایران:
https://factnameh.com/fa/fact-checks/2022-12-22-iran-practitioner-immigration-rate
- رصدخانه مهاجرت ایران:
https://factnameh.com/fa/fact-checks/2022-12-22-iran-practitioner-immigration-rate
- جامعه‌شناسی کاربردی/سال بیست‌وششم، شماره پیاپی (۵۸) شماره دوم، تابستان ۱۳۹۴ صص ۱۵۹/۱۸۰.
- رضا منصوری سخنرانی در دانشگاه رازی کرمانشاه ۱۸ اسفند ۱۳۹۹
- روزنامه توسعه ایرانی، ۱۴۰۲/۱۱/۱ شماره خبر:
۶۲۰۸۷، https://www.toseeirani.ir/fa/tiny/news-62087
- بهره‌کشی نظام سلامت از رزیدنت‌ها؛ افول آینده پزشکی در کشور منبع: سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ۱۰ دی ۱۴۰۲
https://irimc.org/news/id/51324
- ایرج سبحانی، «نظام سلامت، حقوق بیمار و وجدان جامعه»، دوماهنامه چشم‌انداز ایران شماره ۱۲۶، سال نشریه:۱۳۹۹
- روزنامه شرق، سیاست ۲۵ تیر ۱۴۰۲ ۱۰: ۵۴
- https://www.bbc.com/persian/iran-55019266
- نطق رئیس سازمان نظام پزشکی ایران، مهاجرت پزشکان، آینده پرافتخار پزشکی کشور را نشانه گرفته است، سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی، ۲۱ مرداد ۱۴۰۲.
- توضیحات نماینده مجلس درباره ابهامات مصوبه افزایش ظرفیت پزشکی، باشگاه خبرنگاری دانشجویی ایران، ۱۴۰۲، ۱۵ آبان.
