شیلا قاسمخانی: هرچند هنوز دنیا با رهایی از دست کرونا ویروس فاصله دارد، اما بسیاری از کشورها با واکسن، پیامدهای ناگوار بیماری ناشی از این ویروس را تا حدودی کنترل کرده‌اند. آیا نظام سلامت ما در کنترل همه‌گیری کرونا موفق بود؟ چه موانعی بر سر راه واکسیناسیون شهروندان وجود داشت؟ ورود بخش خصوصی به حوزه سلامت چه پیامدهایی داشته است؟ برای بررسی این تلاش‌ها و دیگر تلاش‌های نظام سلامت در ایران در مقابله با همه‌گیری کرونا با سیمین کاظمی پزشک، جامعه‌شناس و عضو شورای مدیریت گروه جامعه‌شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه‌شناسان، به گفت‌وگو نشستیم.
***
پیش از ورود به بحث کرونا و مسائلش کمی درباره حوزه‌های بهداشت، درمان و دارو صحبت کنیم. بر اساس رویکردهای مختلف، برنامه‌های مختلفی در این سه حوزه در ایران اجرا شده است. روایت شما از این رویکردها و برنامه‌ها چیست؟ و وضعیت نظام سلامت در بخش بخش‌های مختلف در حال حاضر در چه وضعیتی است؟
در ایران رویکرد به مسئله سلامت و دسترسی به آن در حال تغییر است و آنچه در حال حاضر دنبال می‌شود، رویکردی متناقض است. از طرفی در ماده ۲۹ قانون اساسی، سلامت حقی است همگانی، ولی در سیاست‌هایی که دولت‌های مختلف در پیش گرفته‌اند، وضعیت به سمتی می‌رود که سلامت کم‌کم به امتیازی تبدیل شده است که نمی‌تواند همگانی باشد.
درواقع با اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی که اهدافی مانند افزایش سهم بخش‌های خصوصی در اقتصاد ملی و کاهش تصدی‌گری را پیگیری می‌کند، عرصه سلامت نیز مصون نمانده و به آن به‌عنوان یک بخش اقتصادی نگریسته می‌شود و به این دلیل حوزه خدمات عمومی در حوزه بهداشت و درمان در حال برون‌سپاری یا واگذاری به بخش خصوصی است و امکاناتی که در بخش عمومی وجود دارد به‌تناسب افزایش جمعیت و نیازهای آن افزایش و ارتقا نمی‌یابد. به‌طوری‌که در بحرانی مانند همه‌گیری کووید، برای برطرف کردن نیازها، وزارت بهداشت به راه‌حل‌هایی مانند درمان در منزل و بیمارستان صحرایی متوسل می‌شود که نامطمئن و ناکافی هستند.
وقتی به سلامت به‌عنوان عرصه‌ای برای سودآوری نگریسته می‌شود و دولت آن را به‌مثابه امری پرهزینه می‌بیند، نتیجه این می‌شود که دولت ترجیح می‌دهد وظایف خود را در این حوزه به بخش خصوصی محول کند. از آنجا که خدمات بخش خصوصی گران است و درصد اندکی از جامعه قادر به خرید خدمات آن هستند، این بخش نمی‌تواند نیاز جامعه به سلامت را تأمین کند.
جامعه‌ای که گرفتار فقر و بیکاری و درآمد ناچیز است، مجبور است به همان امکانات محدود بخش دولتی رجوع کند و نتیجه آن افزایش مراجعات و کمبود امکانات و افزایش زمان انتظار و نارضایتی و به خطر افتادن سلامت عمومی است. برای همین است که می‌بینیم حتی طرح تحول سلامت ھم کمک چندانی به دسترسی عادلانه به خدمات پزشکی نکرده است.
اوج گرفتن نگاه کالایی به سلامت، برنامه‌های نظام سلامت را نیز در مواجهه با بیماری تحت تأثیر قرار می‌دهد. به‌طوری‌که خدماتی در اولویت قرار می‌گیرند که سودآور باشند. برای همین می‌بینیم با آنکه در شعار گفته می‌شود، پیشگیری بهتر از درمان است، اما در عمل محوریت با درمان است، چون درمان برای ارائه‌کننده‌اش سودآورتر و قابلیت کالایی شدن آن نیز بیشتر است، درحالی‌که پیشگیری و بهداشت یک برنامه طولانی‌مدت است، پس قابلیت کالا بودن و سودآور بودنش هم اندک است. در همین همه‌گیری کووید نیز درمان‌محوری در عرصه سلامت به‌وضوح قابل‌مشاهده است. چنان‌که عمده توجه و منابع، حول امر درمان متمرکز شده است تا پیشگیری، حتی با آنکه گفته می‌شود، کووید به‌طور رایگان درمان می‌شود، اما واقعیت این است که در بیمارستان‌های دولتی نیز درمان کرونا رایگان نیست و به منبع درآمد بیمارستان‌ها تبدیل شده است.
با رویکرد فعلی، آنچه پیش‌روی ماست، این است که سلامت یک امر طبقاتی است و آن‌هایی که از ثروت بیشتری برخوردارند، لاجرم به امکانات بهتری دسترسی دارند و فقرا روز به‌روز بیشتر از دسترسی به سلامت محروم می‌شوند.
عملکرد بخش‌های مختلف نظام سلامت را در جریان پاندمیک چگونه تفسیر و تشریح می‌کنید؟
در حال حاضر شانزده ماه از اعلام رسمی همه‌گیری کووید گذشته، ولی فعلاً چشم‌انداز روشنی برای کنترل همه‌گیری وجود ندارد. ایران در حال حاضر یکی از بالاترین تعداد موارد شناسایی‌شده مثبتِ روزانه را در جهان دارد و فعلاً در حال گذراندن موج چهارم همه‌گیری هستیم و مرگ‌ومیر کماکان ادامه دارد. این وضعیت محصول فقدان برنامه‌ریزی و مدیریت ناکارآمد است که از ابتدای ورود بیماری کرونا خود را نشان داده است. تعلل در اعلام همه‌گیری و فقدان شفافیت در این‌باره موجب شیوع سریع و برق‌آسای بیماری شد. بعد از آن برنامه‌های پیشگیری به علل مختلف اجرا نشد یا مؤثر نبود. یکی از عوامل آن تعدد مراکز تصمیم‌گیری در کشور و فقدان استقلال نهاد پزشکی است. درحالی‌که بر اساس پروتکل‌های بهداشتی همه‌گیری لازم است مراسم و برنامه‌های جمعی در سراسر کشور تعلیق شود، اما وزارت بهداشت نتوانسته این پروتکل‌ها را با موفقیت اجرا کند، چون کانون‌های دیگر قدرت که اولویت‌بندی و ترجیح مسائل در اختیار آن‌هاست با مداخله و اعمال‌نفوذ این برنامه‌ها را بی‌اعتبار می‌کنند. از طرف دیگر، برخی مدیران وزارت بهداشت برای بقا و حفظ موقعیت و جایگاه شخصی به‌راحتی تسلیم منویات خطرساز غیرمتخصصان شده و مسئولیت خود در برابر جامعه را فراموش می‌کنند.
از طرف دیگر در تدوین برنامه‌های پیشگیری واقعیت‌های اجتماعی کمتر مدنظر قرار می‌گیرد و فراموش می‌شود که همه‌گیری با شعار و توصیه کنترل‌شدنی نیست و لازم است در این بحران دولت از منابع عمومی برای حمایت از زندگی فرودستان و اقشار کم‌درآمد حمایت کند تا اساساً برنامه پیشگیرانه به یک طبقه خاص محدود نشود. از آنجا که فساد نظام‌مند به نظام سلامت نیز تسری یافته است، شاهد آن هستیم که حتی در انجام تست یا توزیع واکسن نیز اولویت‌بندی‌ای که اعلام شده، رعایت نمی‌شود و در این‌باره نیز سیاست حامی‌پروری دنبال می‌شود و مثلاً واکسن به گروه‌هایی تعلق گرفته که هنوز نوبت واقعی‌شان نرسیده است.
چه موانعی بر سر راه خرید واکسن توسط ایران بود؟ آیا تحریم‌ها تأثیری داشت؟
ایران یکی از کشورهای مشارکت‌کننده در برنامه جهانی کوواکس است که تاکنون دو محموله از واکسن آسترازنکا (یک بار در تاریخ شانزدهم فروردین، ۷۰۰۸۰۰ دوز و یک بار در تاریخ ۲۶ اردیبهشت ۱۴۵۲۰۰۰ دوز، یعنی مجموعاً ۲۱۵۲۸۰۰ دوز) را دریافت کرده است. این در حالی است که پیش‌تر اعلام شده بود که سهم ایران از برنامه کوواکس برای دوز اول، ۴۳۱۶۸۰۰ دوز واکسن آسترازنکاست. در مورد اینکه چرا ۲۰۶۴۰۰۰ دوز دیگر دریافت نشده، دو علت از طرف سیاستمداران اعلام شده است.
برخی گفته‌اند به علت نپیوستن ایران به FATF امکان پرداخت پول واکسن وجود ندارد، برخی ھم آن را به تحریم مالی ایران از طرف امریکا مربوط می‌دانند. به هر حال این موانع هرچه که باشد، حاصل سیاست خارجی کشور است که مردم را در موقعیت محرومیت از برنامه‌های بین‌المللی مانند کوواکس قرار داده است. از طرف دیگر ممنوعیت واکسن آمریکایی و انگلیسی نیز به این محدودیت‌ها در خرید واکسن افزوده است. البته از طرف دیگر تلاش شده است که برای رفع این محرومیت، تدابیر دیگری اندیشیده شود و با خرید واکسن از کشورهایی که روابط با آن‌ها برقرار است، مانند چین، ھند و روسیه کمبود واکسن جبران شود که خرید واکسن از این کشورها ھم موانعی داشته است، مثلاً با وجود واکسن خریداری‌شده از هندوستان این کشور از ارسال محموله دوم سر باز زد.
یکی از کارهایی که این اواخر واکنش‌هایی را نسبت به ستاد کرونا برانگیخت، باز گذاشتن دست بخش خصوصی در واردات واکسن بود. ارزیابی شما از این کار چیست و چه پیامدهایی دارد؟
این ھم بخشی از همان نگاهی است که منافع اقلیت را به مصالح اکثریت ترجیح می‌دهد و به دنبال راھی است که ناکارآمدی و ضعف مدیریت دولت را با اتکا به بخش خصوصی جبران کند. دولت با سپردن واردات واکسن به بخش خصوصی اولاً، به دنبال پنهان کردن ناکارآمدی‌اش است، ثانیاً، به بخش خصوصی امتیاز می‌دهد و ثالثاً، با وجود انتقادات گسترده‌ای که به روند خصوصی‌سازی وجود دارد، می‌خواهد بخش خصوصی را به‌عنوان منجی در ذهن جامعه حک کند و به آن اعتبار بدهد. در این موضوع نگرانی عمده این است که با سپردن واردات واکسن به بخش خصوصی، اصل رایگان بودن واکسن نقض شود و پولی شدن واکسن به یک تبعیض طبقاتی در امر سلامت در دوره همه‌گیری منجر شود. این ھم مصداقی از نگاهی کالایی به سلامت و عادی کردن تبعیض است.
ارزیابی شما از واکسن‌هایی که در ایران ساخته می‌شود و توان واکسن‌سازی ایران چیست؟
واقعیت این است که در ایران زیرساخت‌های تولید واکسن وجود دارد و بخشی از واکسن‌هایی که در برنامه ملی واکسیناسیون در مراکز بهداشت کشور به گروه‌های هدف تلقیح می‌شود، تولید داخل است و اثربخشی قابل‌قبولی دارند. این توانمندی ایران در تولید واکسن مسئله ارزشمندی است، اما در تولید واکسن کووید چند عامل باعث شد در برابر تولید داخلی واکسن مقاومت‌هایی صورت گیرد و مورد انتقاد قرار گیرد. یکی اینکه در هنگامه بحران همه‌گیری از نظر برخی زمان مناسبی برای محک زدن توان تولید داخلی و برنامه خودکفایی نیست و سلامت عمومی باید از راه‌های سریع‌تر و مطمئن‌تر تأمین شود. برای همین بسیاری ترجیح می‌دادند به جای اینکه منابع مالی صرف تولید واکسن داخلی شود، برای خرید واکسن خارجی ذخیره شود.
دوم اینکه اعتماد عمومی به تولید داخلی کم است و نوعی شیفتگی و دل‌باختگی و اعتماد زائدالوصفی به تولیدات خارجی مخصوصاً مصنوعات امریکا و اروپای غربی در میان بخشی از جامعه وجود دارد، برای همین در مورد واکسن ھم ترجیح بر این است که واکسن امریکایی و اروپایی خریداری شود. این شیفتگی به واکسن خارجی را می‌توان نوعی مقاومت در برابر سیاست خارجی دولت نیز تفسیر کرد، چون واکسن تولید کشورهایی مثل چین و روسیه که دوستان فعلی جمهوری اسلامی هستند از مقبولیت چندانی برخوردار نیستند و حتی گروهی از پزشکان پیش از ورود واکسن ساخت روسیه حاضر به استفاده از آن نیستند.
یک علت دیگر بی‌اعتمادی به واکسن داخلی این است که عموماً در ایران در بعضی موضوعات بزرگ‌نمایی و تبلیغات زیادی در مورد توانمندی‌های کشور می‌شود، مثلاً خبر می‌رسد که دستگاه کرونایاب درست شده که مشخص است مبنای علمی ندارد؛ افکار عمومی وقتی شاهد چنین تبلیغات و بزرگ‌نمایی‌هایی است، به سایر برنامه‌ها مثل تولید واکسن ھم نمی‌تواند اعتماد کند.
ارزیابی شما از روند واکسیناسیون در ایران چیست و چه پیش‌بینی‌ای از سرانجام آن دارید؟
روند واکسیناسیون تاکنون ضعیف و برخلاف انتظار و بدون برنامه مشخص پیش رفته است. این ضعف تا آنجاست که حتی برای تأمین دوز دوم تمهیدات لازم اندیشیده نشده و باعث نگرانی و ناامیدی و سردرگمی در جامعه شده است. از طرفی وضعیت واردات واکسن مبهم است و با وجود مشکلاتی که در برقراری روابط مالی با جهان وجود دارد، مشخص نیست آیا ایران می‌تواند سهمش را از برنامه کوواکس دریافت کند یا خیر؟ زمان مشخصی ھم برای دریافت واکسن وجود ندارد. از طرفی برنامه تولید واکسن در داخل مبهم است و هنوز نتوانسته است اعتماد عمومی را جلب کند. موضوع دیگر این است که واکسن‌های تولیدشده در جهان محدود هستند و سهم کشوری‌ای درحال‌توسعه ناچیز است و معلوم نیست با این جمعیت ۷ میلیارد و ۸۰۰ میلیون در جهان چقدر طول می‌کشد که واکسیناسیون مورد نیاز برای کنترل پاندمی فراھم شود.
واقعیت این است که ایران ھم به‌عنوان یکی از کشورهایی که در برنامه کوواکس است، نمی‌تواند با اتکا به تولیدات محدود بین‌المللی، برنامه واکسیناسیون عمومی را پیش ببرد. این مشکلی است که اکثر کشورهای درحال‌توسعه که گرفتار همه‌گیری هستند و این نگرانی وجود دارد که پاندمی بیشتر از آنچه تصور می‌شود، طول بکشد. حال با این اوصاف اگر برنامه تولید واکسن در داخل بر اساس استانداردهای علمی پیش برود و اثربخشی لازم را داشته باشد، می‌توان امیدوار بود که همه‌گیری در ایران زودتر کنترل شود، اما واقعیت این است که اظهارنظر در مورد اثربخشی واکسن داخلی دشوار است.■
