نگاهی به کتاب «سلامت سوسیالیستی در مناظره با نئولیبرالیسم»
مهدی فخرزاده: هرچند در شرایط بحرانی، دولت‌ها به‌عنوان مجموعه‌ای اجرایی وظیفه دارند وضعیت عموم جامعه را پیگیری کنند و تلاش کنند فشار کمتری به بخش بزرگ و آسیب‌پذیر مردم وارد شود، در ایران گویی ماجرا وارونه است. سال‌هاست کسری بودجه‌های دولتی از جیب مردم به روش‌های مختلف جبران می‌شود. سال‌هاست دولت‌ها با منت بسیار اعلام می‌کنند قیمت انرژی در ایران ارزان است و در این ارزان‌فروشی دولت زیان دیده است و از دنیا عقب افتاده‌ایم، قیمت را به قیمت‌های جهانی نزدیک می‌کنند، پول ملی هم که در حال سقوط آزاد است و چندی نمی‌گذرد که باز از جهان عقب می‌مانیم و جیب مردم، محل جبران عقب‌ماندگی از قیمت‌های جهانی است. سال‌هاست وقتی صحبت از حداقل حقوق کارگر می‌شود، دولت یاد تورم می‌افتد، اما بررسی همه کارشناسان اقتصادی نشان می‌دهد تورم، نه حاصل حقوق کارگران که دست‌پخت سیاست‌های کلان است. سال‌هاست دولت قصد دارد تصدی امور را به «جامعه!» بسپارد و نمایندگان جامعه از دید دولت، یک جریان به قول روانشاد فریبرز رئیس‌دانا، فراطبقه است که عمده و اصل ثروت‌های کشور، در دست آن‌هاست. داستان واگذاری‌ها و بلایی که خصوصی ساختن اموال عمومی بر سر آن اموال آورده و ثروت‌های بادآورده که در این مسیر عاید عده اندکی شده است، یکی داستان است پر آب چشم.
چرخ خصوصی‌سازی در ایران از حوزه‌هایی شروع به رد شدن از روی جامعه کرد که دولت‌های متمول غربی خیلی دیرتر سراغ این حوزه‌ها می‌روند. در ایران خصوصی‌سازی با آموزش و پرورش شروع شد و واژه شرمگین «غیرانتفاعی» برای انتفاع فراوانی که در آموزش قرار داشت توسط دولتمردان اختراع شد. سلامت، امنیت و آموزش حوزه‌هایی است که معمولاً کشورهای مدافع بازار آزاد هم دیرتر به سراغ خصوصی‌سازی در آن حوزه‌هـا می‌روند.
نقد رویکرد نئولیبرال در سلامت، موضوعی است که مزدک دانشور در کتاب خود به آن پرداخته است.
کتاب مجموعه جستارهایی است که بیشتر آن‌ها پیش‌تر در نشریات منتشر شده است و البته در این کتاب، با تمهید و ویرایشی جدید منتشر شده است. به گفته نویسنده، ده سال نگارش کتاب زمان برده است. نویسنده در مقدمه نظرگاه خود را در بررسی وضعیت بهداشت و درمان ایران معرفی می‌کند. انسان‌شناسی انتقادی بنا به تعریف دانشور در پی یافتن ریشه‌های اجتماعی و اقتصادی مصائب و مشکلات است. او معتقد است فقر و نابرابری که برساخت رویکرد بازارمحور است، نقشی بیشتر از فرهنگ و نشانه‌ها در مشکلات اجتماعی دارند. در سال‌های پس از جنگ، صدای جریان مدافع بازار و سرمایه‌داری بی‌بندوبار آن‌قدر بلند بوده است و آن‌قدر قدرت رسانه‌ای داشته که اجازه بروز به دیگر رویکردها از جمله رویکردی که این کتاب از آن منظر به حوزه سلامت پرداخته است، نداده است.
مقدمه کتاب پرسشی پنهان در خود دارد؛ پرسشی که اگر مخاطب آن را تا انتها دنبال کند، به پاسخ خواهد رسید. پرسش این است که این جستارها در فضایی که تمام و کمال در اختیار نئولیبرالیسم است، قرار است چه کاری انجام دهد؟ پاسخ دانشور در آخرین یادداشت بر کتاب، پاسخی درخور تأمل است؛ اندیشه و رؤیا، راه رهایی از عقلانیت ابزاری است. تعبیر دانشور شباهت زیادی به تعریف اتوپیا از دید مانهایم در کتاب ایدئولوژی و اتوپیا دارد.
کتاب با نقد طرح تحول سلامت آغاز می‌شود. طرحی که گویی طراحی شد تا منطق بازار را در نظام بهداشت و درمان ایران نهادینه کند. طرح تحول سلامت، محصول مشترک دولت‌های احمدی‌نژاد و روحانی بود. در دولت اصلاحات، طرح پزشک خانواده مطرح شد که مانند بسیاری از برنامه‌ها و طرح‌های مختلف آن دولت، در دولت بعد کنار نهاده شد و طرح تحول سلامت جایگزین آن شد. کتاب پس از بررسی پیشینه طرح‌هایی چون پزشک خانواده و فراز و فرود خصوصی‌سازی سلامت در جهان، به نقد همه عناصر طرح تحول سلامت می‌پردازد. طرح تحول سلامت، بر محور بیمارستان‌ها طراحی شده بود. در این طرح، هرچند هزینه خدمات پزشکی بالا رفت، اما پرداخت از جیب مراجعان به بیمارستان بسیار کاهش یافت. برداشته شدن سد قیمت از پیش پای بیماران، مراجعه به بیمارستان را افزایش داد و به قول دانشور، بیمارستان حالت تعمیرگاهی پیدا کرد؛ اما بیمارستان از دید دانشور اساساً نهادی بیگانه‌ساز است! «بیمارستان در ذات خود نهادی است بیگانه‌ساز. به این معنا که پزشک معالج، هیچ تصور و سابقه‌ای از خانواده، محل زندگی و اجتماعی که بیمار در آن بالیده است ندارد. بود و باش و زندگی روزمره و مشکلات محیطی بیمار را نمی‌شناسد و فقط بدن بیمار، نتایج کمی آزمایشگاهی، بالینی و تصویربرداری را مشاهده می‌کند. به اصطلاح بیمار و بیماری در این روند زمینه‌زدایی می‌شوند».
نقدهای نویسنده به طرح تحول سلامت از سویه‌های مختلف در این بخش از کتاب آورده شده است. طرحی که امروز دیده شد تیشه سنگینی بر ریشه نظام سلامت ایران بود. نظام سلامت ایران حتی در دوران جنگ، دستاوردهای مردمی بزرگی داشت، اما آسیب رویکرد نئولیبرال به سلامت، بیش از هشت سال جنگ بود. دانشور در ادامه نشان می‌دهد که اساساً طرح تحول سلامت، نمی‌تواند نیازهای سلامت جامعه را پاسخ دهد. افراد یک جامعه به سلامت، رفاه جسمی، روانی و اجتماعی نیاز دارند و این‌ها دستاوردهایی نیست که با یک طرح بیمارستانمحور به دست آید. ضمن اینکه همان بیمارستان‌ها به مرور بخش‌های مختلف خود را برون‌سپاری کرده‌اند و طبیعی است سودای سود، با ارائه حداکثر کیفیت به همه نیازمندان و بیماران هم‌خوانی ندارد. نخستین نتیجه چنین طرح‌هایی طبقاتی شدن سلامت در جامعه شد.
مسئله دیگر در توقف طرح پزشک خانواده این بود که اجرا شدن طرح پزشک خانواده می‌توانست خانواده را از خطرهای فراوانی که با نظام تغذیه نامناسب، محیط زیست آلوده، استرس و رفتارهای نامناسب در حوزه سلامت ایجاد شود، تأثیر بگذارد درحالی‌که طرح تحول سلامت، هیچ تأکیدی بر این حوزه ندارد و بیماری در این طرح، عنصری برای درآمدزایی بیمارستان‌هاست.
بخش‌های دوم و سوم کتاب، بیشتر مبانی و نظریه کلی کتاب را توضیح داده است. در بخش دوم، دانشور به اقتصاد سیاسی سلامت پرداخته است و در نخستین مقاله از این بخش که نام کتاب نیز برگرفته از آن است، تمام ادعاهایی را که در دفاع از بازار آزاد مطرح شده است به بوته نقد کشانده است. نویسنده ثابت می‌کند چرا خطر سوءمدیریت دولتی، از ورود سرمایه خصوصی به امر درمان کمتر است. سرمایه خصوصی و منطق بازار در هر حوزه‌ای به دنبال سود بیشتر و گریز از نظارت است. طبیعی است در ساختاری که دارای سوءمدیریت است، امکان نظارت بر فضای نظارت‌گزیر سرمایه خصوصی بیشتر در حد ادعا باقی می‌ماند. البته آنچه در کتاب آمده است، امروز به وضوح می‌توان در ساختار نظام سلامت ایران مشاهده کرد.
مسئله پزشکی، پیروزی بر «درد و نیستی» بوده است. دانشور توضیح می‌دهد چگونه پزشکی در جهان سرمایه‌داری خود را بازتولید کرده است. امروز پزشکی مرگ را نیز چون بیماری می‌داند که قابل شکست دادن است. «البته چون گزاره‌های دیگر این جهان از خود بیگانه، این گزاره نیز حقیقتی است که برای پوشاندن حقیقت‌های دیگر به کار می‌آید. به‌راستی که مرگ تعویق‌پذیر است، اما نه برای آفریقایی اهل سوازیلند که ایدز و سل مقاوم به دارو، میانگین سنی‌اش را به زیر چهل رسانده است».
دانشور در این کتاب نشان می‌دهد چطور سرمایه‌داران حوزه سلامت، به جای پرداختن به مالاریا و اسهال و بیماری‌های فراوانی که کودکان را در کشورهای درحال‌توسعه یا توسعه‌نیافته تهدید می‌کند، سرمایه خود را صرف کرم‌های زیبایی، داروهای چاقی و لاغری، تقویت قوای جنسی و مواردی از این دست می‌کند.
نقد سیاست‌های بازار آزاد و اقتصاد سیاسی سلامت، با بررسی نمونه‌هایی چون مواجهه پزشکان با یک سریال طنز، همه‌گیری کرونا و تغذیه در ایران ادامه پیدا می‌کند. در این بخش، در راستای توضیح بیشتر مبانی فکری کتاب، یک مورد ترجمه نیز گنجانده شده است. در تمامی بخش‌های کتاب، مسئله تغذیه ایرانیان بررسی شده و بحث‌های بسیار خواندنی در این حوزه انجام شده است که کتاب را برای هر نوع مخاطبی قابل استفاده کرده است.
بخش سوم که به نظر من اساسی‌ترین بخش کتاب دانشور است و همانطور که توضیح داده شد، مبانی فکری دیدگاه‌های وی را توضیح می‌دهد، نقش ساختارها در ایجاد خشونت و آسیب‌های اجتماعی را بررسی کرده است. در این بخش و به‌ویژه سه مقاله ابتدایی آن، نویسنده ارتباط بین سیاست‌های اقتصادی نئولیبرال و خشونت ساختاری را بررسی کرده است. خشونت ساختاری، خشونتی است که «از سوی ساختار اقتصادی-اجتماعی و بدون عاملیت فرد وارد شود».
هرچند خشونت ساختاری در ظاهر فاعل فردی ندارد، اما نویسنده معتقد است روشنفکران و رسانه‌های جریان اصلی را می‌توان به نوعی عامل این نوع خشونت دانست. «آن‌ها مشوقان و توجیه‌گران و بعضاً سیاستمدارانی هستند که یا بر مقررات‌زدایی از سرمایه اصرار دارند یا امضای خود را بر اعلامیه‌های بستن کارخانه‌ها و اخراج کارگران می‌گذارند».
پس از این سه مقاله، با ترجمه‌ای بسیار مهم در بررسی خشونت ساختاری مواجه می‌شویم. مقاله به محله‌های پایین‌شهر در امریکا اختصاص دارد و داستانی از «خشونت» آن مردم را بیان می‌کند. نویسنده نتیجه می‌گیرد «هرگونه ادراکی از خشونت در فرهنگ خیابانی در «پایین‌شهر» نیازمند جای دادن آن در زمینه تاریخی و ساختاری آن است. در غیر این صورت، این ادراک در خدمت تأیید کلیشه‌های نژادپرستانه یا تفسیرهای تقلیل‌گرانه روان‌شناسی قرار می‌گیرد که قربانیان را مقصر می‌شمارد». رویکرد روان‌شناسی، رویکردی است که در ایران به واسطه بازار داغ روان‌شناسی، بسیار رایج است. آخرین مقاله این بخش نیز به یکی از بی‌صداترین انسان‌ها اختصاص دارد. بیمارستان‌های روانی جایی است که این «بی‌صدایان» «محکوم و بسته به صلیب سرنوشت باقی می‌مانند».
از این دو بخش که بگذریم، سه بخش پایانی کتاب، به سه بحث مهم در مباحث سلامت؛ یعنی «ایدز»، «پزشکی و پزشکان» و «دندان‌پزشکی» اختصاص دارد. ایدز بیماری‌ای است که هم بیماری تن است و هم فرد بیمار را با انگ و برچسب مواجه می‌کند. با توجه به تابوهای موجود در ایران در روابط جنسی، این بیماری بسیار بیش از این جای پرداختن دارد.
کتاب سلامت سوسیالیستی در مناظره با نئولیبرالیسم، از نظر رویکرد، کتابی خاص در موضوعی است که کمتر به آن پرداخته شده است. کتاب در فصل‌های مختلف پر از منابع خواندنی و ارزشمند است و شاید تنها موردی که می‌تواند جایی برای خرده‌گیری باشد، به یکی از مقاله‌های بخش اول برمی‌گردد که نویسنده وعده به «جداول ضمیمه» داده است که آن جداول احتمالاً در صفحه‌بندی نیامده است و حتماً در چاپ‌های بعدی مورد توجه ناشر محترم که در این سال‌های وانفسای کتاب، به همت دکتر فکوهی و همراهانش آثار بسیار ارزشمندی در حوزه انسان‌شناسی و علوم انسانی منتشر کرده است، قرار خواهد گرفت.
